经过与C先生沟通，为患者选择了美观性较好的烤瓷贴面进行美学修复。具体见下多图。

C先生修复前微笑照片：

术前口内牙齿照片，可见两颗门牙黄斑，牙面烟斑：

简单喷砂洗牙后照片：

两颗门牙牙颈部表面纹理照片，供制作技师参考：

术前门牙铅笔涂布显示表面形态照片，供技师制作参考：

烤瓷贴面在模型上就位后舌侧观，可见半透明的切缘很自然：

两颗门牙烤瓷贴面在模型上就位后照片：

两颗门牙烤瓷贴面粘接后即刻微笑照片由于局部麻醉未全消失，唇的动作略不自然：

两颗门牙烤瓷贴面粘接后即刻口内观：

两颗烤瓷贴面稍暗视野看表面纹理：

烤瓷贴面即刻粘接后黑背景照片：

说明：烤瓷贴面由于其独有的逐层瓷粉堆积雕塑效果，牙齿表面制作可以极其自然，层次感更逼真。



感谢启点义齿都本晖技师的精心制作。

经过与苏医生的交流。初步确认从右上4到左上4，右下4到左下4共计16颗微笑、交谈暴露的牙齿进行修复。经过术前美学蜡牙确认牙齿形态，Y女士满意蜡牙效果。开始行两颗上侧切牙牙冠，其他牙瓷贴面美学修复。经过颜色色板比对，Y女士选择比较白同时比较自然的1M1+OM3颜色作为自己修复体的颜色。

由于Y女士牙齿本身四环素底色较浅，直接用伟瓦登特VENEER LINK专用树脂粘接剂HV3色粘接。详细见图示：

Y女士美学修复前微笑照片：

Y女士美学修复前口内牙齿照片，可见前牙树枝贴面外形圆钝，不美观：

Y女士瓷贴面修复前美学蜡牙照片：

Y女士瓷贴面修复中磨除旧树脂贴面后牙齿照片：

Y女士瓷贴面粘接后微笑照片：

Y女士瓷贴面粘接后口腔内牙齿照片：

点评：

轻中度四环素牙瓷贴面美学修复前牙可以取得比较理想的美学效果。

经过与患者的交流，Y女士希望仅美学修复前牙，后牙修复以后再考虑。为Y女士选择了铸瓷三代美学瓷贴面与铸瓷冠修复。取得了令Y女士满意的效果。她又可以开怀的笑了。

术前微笑：

术前牙齿正面相：

术后微笑：

术后牙齿正面相：牙齿整体比较自然通透，充分展现了铸瓷材料的美学优点

经过与牙周医生共同会诊，为她设计了上前牙14～24冠延长术。但是由于X片检查发现上前牙牙根相对稍短，不能完全解决其露龈笑问题，只能极大改善其微笑露牙龈问题。患者同意此方案以及后续瓷贴面改善外形与颜色的方案。并且由于工作原因排除了正畸改善咬合的要求。

于2009年1月行上前牙区冠延长术。术后患者很满意改善后的牙龈状况。但是一直未有时间按照牙周医生要求复诊观察牙龈情况。见下图

口内观：

上周六才复诊要求瓷贴面修复。由于需要制作蜡牙来确认最终形态，但是患者这两天就要离开北京去拍电影，可能1个月后才可以回来瓷贴面修复，因此要求两颗近中切角缺损的上中切牙树脂贴面“临时”修复以便于电影拍摄。于是我们为她制作了11，21树脂贴面修复。取得了满意的修复效果（见下图）。现在就期待一个月后她的最终上前牙美学瓷贴面修复了。

经过检查发现右上1切缘比左上1长约1.5mm，12～22，32～42色为A2,13，23，33，43颜色为A3～A3.5，见下图：

给Z先生的方案是：

1，首先正畸治疗，正畸可以解决患者上下前牙排列不齐的问题。不过要解决双上中切牙近远中外展隙过大问题。可能矫正完成后还需要双上中切牙树脂修复或者瓷贴面修复改外形。

2，美学蜡型试恢复双上中切牙外形，患者满意后，可以先洁治，然后美国皓齿家庭托盘漂白，漂白结束后一个月可以开始双上中切牙瓷贴面改形修复。告知患者11牙体预备后有露髓需要根治之可能。

患者经过思考，同意按照第二套方案进行。

美学蜡牙患者满意修改后外形。见下图用蜡牙翻制之石膏模型（21远中略缺损）

漂白两周患者很满意漂白效果。见下图。停止漂白。等待颜色稳定。

漂白一月后患者前牙颜色稳定（见下图）。

开始瓷贴面修复。多角度照片记录术前双上中切牙表面之纹理结构。用铅笔（此病例）描画。

牙体预备排龈后，牙本质比色照片：

11，21贴面完成粘结后5天复查照片：

微笑照：

口内照片：

黑背景照片：

侧面微笑照，可以看到两颗瓷贴面表面之纹理，与下前牙表面纹理相映成趣，达到了优良的美学效果：

笔者之前写过一篇题为《冷光美白，想说爱你不容易》的文章，时间已经过去了一年半载。碰巧的是，最近又连续读了几篇关于冷光美白的文章，似乎大家对冷光美白还是比较喜欢。刚巧，上午又有一位某知名冷光美白的公司推销员上门，询问是否要了解一下冷光美白。我告诉他我个人不喜欢冷光美白，但是如果有客人提出要做冷光美白，我会告诉他/她，我可以做到和冷光美白一样节省时间，一样的效果，或者更好的效果，你愿不愿意试一下。如果客人非冷光美白不做，那么我可以推荐他们去别的地方来满足他们的心愿。经过我的解释，那位推销员甚至有些不解，我只能问题他是不是口腔专业的人，他回答不是，我想没必要再和他解释了，他不会明白这其中的道理的。

现在科技的发展太过迅速，生怕自己还没有更新知识，跟不上现在的发展了，也许我该再学习一下，于是，开始了我新的学习。并对原来的文章重新修订发表。

感兴趣的读者可以看一下原文章：

u/7091/archives/2007/9406.html

    我所认识的牙齿漂白

关于牙齿漂白的历史，最早的牙齿漂白有人追溯到公元前2000年，我们暂且不去看得那么远。近代的牙齿漂白，有文献记载的是1864年（Truman，1864），二十世纪六十年代，30~35%过氧化氢被用于死髓牙的漂白(Nutting and Poe, 1963)。在同一时期，正畸医生在用过氧化脲以托盘的方式放入患者口中进行牙龈炎症治疗时，发现牙齿变白了，由此开启了家用漂白的新纪元，二十年以后，首篇关于使用10%过氧化脲漂白牙齿的文献正式发表 (Haywood and Heymann, 1989)。从此牙齿美白产品犹如雨后春笋般不断涌现出来。

   关于漂白牙齿的方法和机理

    现有的活髓牙漂白方式概括起来讲无外乎两种形式，一种式家用型（at-home），另一种是诊所专业型（in-office）。

    在家用型中又分为两种，一种是在医生指导下的漂白托盘式漂白，另一种是市售的美白牙帖膜。而在诊所专业型漂白一般称其为强力漂白（power bleaching）,使用高浓度的漂白剂，用传统的漂白方式或者光激活漂白，也就是所谓的冷光美白、激光美白等等。

    家用型的漂白产品其有效成分多为浓度不等的过氧化脲，也有使用低浓度的过氧化氢的产品。

    诊所专业性的漂白一般使用高浓度的过氧化氢，一百多年来牙齿漂白的机理虽然尚不确定，但是其漂白剂的有效成份没有任何突破，而变化的只是针对其漂白效率的添加剂。

目前所认识到的漂白机理无外乎氧化反应学说，即漂白过程是一个氧化反应过程，在这个过程中有机物质，尤其是牙齿表层的生色基团（chromophores）被氧化，并持续渗入到釉质和牙本质层。（JCDA June 2005, Vol. 71, No. 6 p421）

    如何加速漂白牙齿？

为了满足一部分急于快速漂白牙齿的需要，牙医开始研究如何使得漂白反应的速度加快。要加速过氧化氢的漂白反应速度，无外乎两种途径：其一是加热方式，通过加热过氧化氢来加快反应速度，加热方式可以直接加热过氧化氢或者使用光源的辅助；其二是化学催化，其机理就是过氧化氢存在于酸性环境中可以稳定起化学结构，降低PH环境可以使过氧化氢的离解减少。当我们需要过氧化氢离解，从而起到漂白作用的时候，我们可以提高PH值，从而加快其离解速度，也就是漂白的反应速度。所谓的化学催化，就是混合提升过氧化氢PH值得东西。

1918年，第一次引入了强光源辅助以增加局部过氧化氢的温度，也就是我们说的激活反应，来加快过氧化氢的漂白反应进程。

漂白剂通过吸收一定波长的光能，通过光能转换作用，使其变为可以利用的热能（日常生活中的太阳能加热就是一个例子），从而提升过氧化氢的温度，达到加速漂白反应的目的。 这是所有光辅助漂白牙齿的原理。

为了增强漂白剂对光的吸收能力，从而提高热能的转换，生产商在漂白剂种加入特殊的着色剂，例如胡萝卜素。橘红色的胡罗卜素增加了对蓝色光的吸收，为了增加红色和红外光的吸收，细微的二氧化硅颗粒加入其中，使产品呈现浅蓝色。

      漂白牙齿真的只有冷光好？

     所谓冷光美白，也就是在使用专业型即刻牙齿美白时，在牙面上涂布美白剂后，使用有色蓝光源照射，以此来增强漂白剂的氧化反应。有色蓝光源即冷光源就是通常我们用来光固化树脂修复牙齿的LED光源，在用于漂白牙齿时光照强度做了一些调整，其蓝色光谱的波长在480～520纳米之间。

    冷光源是否可以提高漂白剂的氧化反应，提高临床漂白效果，这一问题近年来已经成为业界极具争议的话题。较早的一些资料显示冷光源可以增强漂白效果，而近年来更多的独立研究机构所进行的临床研究资料显示冷光源并没有增强牙齿漂白效果的作用。

    冷光美白只是一个代表，它代表着一类漂白方式，即光激活漂白。光激活漂白的辅助光源可以是卤素灯、氙气灯、等离子弧光灯、激光、LED二极管光源等等多种形式，冷光源只是其中的一类光源系统。

    在所有光源发射器中，只有激光可以做到单色单波长光源，而其它的光源发射系统都是从紫外线、可见光到红外线大范围多波长的光线。LED光源可以做到相对集中的光谱波长，但也不能完全做到排除其它波长的光，夹杂紫外线是难免的。

热催化漂白必然第伴随这样一个不容回避的生物学问题，那就是局部光源加热可能对牙髓所造成的损伤。Zach and Cohen 的动物实验：表明当牙髓温度升高5.5 ?C 将导致15%的牙髓不可逆损伤；当温度上升11.1 ?C 时60%的动物出现牙髓不可逆的损伤；当温度升高 16.6 ?C所有的动物出现牙髓不可逆的损伤。从此，业界将5.5 ?C作为衡量光源辅助漂白系统的一个标准底线。很多厂商都在努力使自己产品的光源系统对牙齿的加热不要触及5.5 ?C这个底线，查一下Medline最新的文献就可以发现，现在有很多研究都在检测各个系统对牙髓的温度改变。

不要被字面的游戏所迷惑，冷光源不是对牙齿没有热能效应，冷光源只是光的发射器可以产发热，而被照射的物体一定有光热的能量转换，离开了光-热转换，光源辅助漂白就根本没有意义了。但事实上，的确从一些研究报告中得出的结论是冷光源对牙髓的升温作用最小。这对牙髓生物学来讲是一个好消息，可是从加速没白效果来讲却是一个“利空”的坏消息。原因很简单因为升温不够的话，不足以对漂白剂产生加速反应的作用。伯明翰大学的Lee Hansen教授对光源辅助漂白的评价是：光源不足以产生足够的热量来加速化学反应。

     我们要清楚这样一个事实，那就是，越是短时间显效的美白产品，其对牙齿及周围组织的刺激性就越大。

    牙齿漂白的有效性取决于两个因素：1）使用产品的浓度，2）作用时间。作用时间要短，就只有提高有效浓度，反之，有效浓度低，就要求延长使用的时间。 现在也有新的研究表明，浓度并不是最重要的，而时间才是重要的因素；低浓度的漂白剂同样可以获得良好的漂白效果。（Operative Dentistry, 2007, 32-4, 322-327）

最新的研究显示，在两周以后进行比较，冷光美白和家用托盘美白的效果是一样的。

一相最有意思的研究是将患者同一个牙弓的牙齿分为两半，一边使用光源催化，而另一边不用，结果两边的牙齿漂白效果是一样的。

        CRA 临床研究显示：（借助）光源和加热不能增强美白效果。漂白剂的接触时间和浓度是漂白的关键因素（CRA Newsletter Volume 4, Issue 4, April 2000）。这项研究虽然有些陈旧，但是它是独立研究机构的权威报告而获得大家的重视和引证。

    最新的循证研究也认为光源辅助漂白的作用没有充分的依据。

有人可能会说，事实上冷光美白的即时美白效果的确不错。事实上有一部分的原因要归功于牙齿的脱水所造成的假象。这就是为什么即刻漂白效果不错，但是没过几天就有很大的改变，有些人不得不再借助传统的家庭美白方式来进一步改善结果，或者再重复冷光漂白几次来获得比较理想的结果。

另外一个问题是：使用光源辅助漂白通常都回产生比较严重的牙齿敏感，这可能与热能对牙髓的刺激损伤有关。（Yazici AR, Khanbodaghi A, Kugel G. Effects of an In-office Bleaching System (ZOOM?) on Pulp Chamber Temperature In Vitro. J Contemp Dent Pract 2007 May;(8)4:019-026）

 今天读到了最新鲜的研究报告（Photochem. Photobiol. Sci., 2009, 8, 377 - 385），读了以后觉得有点心跳。诺迪克牙科材料学院Ellen Bruzell等作了一项研究，ScienceDaily也对作者作了专访报道，结论是：光照射和不照射对于牙齿漂白没有差异；没有紫外线将无助于漂白；光照的辐射量对眼睛和皮肤的伤害是日光浴的四倍之多。看了这份报告，心理真的不是滋味。

    为什么我们很多人还在热衷于冷光美白呢？

    如果要为冷光美白一个理由的话，我想，在冷光美白的过程中，在客户眼里，人们看到了蓝色的光线，这似乎代表了高科技，给人以无限的遐想，让人产生憧憬和向往，一种强烈的体验冲动油然而生，可以全然不顾其最终所要付出的代价。

 最后引用下面的两段话来结束今天的这篇文章的结束。

    “使用冷光美白可能使患者印象深刻，但是，他们也为此付出了更多的金钱。冷光美白仪占据了诊室的空间，增加了室内的温度。（JCDA June 2005, Vol. 71, No. 6 p420）”

    “为什么要使用冷光美白呢，使用冷光美白漂白活髓牙很重要的一点是：患者期待看到（有色）光。我们的患者不是生活在壁柜里的和外界没有联系，我们的患者可以看见报章杂志上的文章，可以看见极端的美容电视宣传，在那里，他们看见了蓝色的冷光。因此，即便研究并没有确认光源可以增强美白效果，可是患者还是希望选择使用。如果没有使用冷光源，患者会怀疑他们是否得到了合理的治疗。使用冷光源对患者并没有什么坏处，重要的是使患者满意，市场营销得以展开。（Howard E. Strassler, DMD ，Vital Tooth Bleaching: An Update 06/13/8 The Baltimore College of Dental Surgery, University of Maryland Dental School） 

最近，随着网名”人民需要_真相”的刘先生在天涯社区发表了“应当禁止镍铬重金属烤瓷牙的使用”(见http://www.tianya.cn/publicforum/content/free/1/1504109.shtml）一贴以来，各种媒体上有关于镍铬合金会导致肾病的报道越来越多，人们对此的恐慌也甚嚣尘上，一时间大有谈镍色变的意思，而作为一名工作在第一线的口腔修复科医生，我在最近的工作中也接触了很多对此充满疑虑的患者朋友。

在这个时候，我和广大的患者朋友一样，迫切希望国家有关机构，或者相关的专家学者能够给大家一个比较权威的解释，是的，人民确实需要真相！但是，和几年前高露洁牙膏中“三氯生”事件一样，我们的国家机关再一次令人失望地沉默了，而在各种来源的访谈中，那些所谓的“知名专家”也只能给出一些顾左右而言他的回答。

因此，我决定站出来，以一个“低年资医生”或者“在读研究生”的身份，把我这几天来查阅的大量关于过敏反应、镍铬合金安全性、其他牙科合金安全性以及镍铬合金导致肾病等问题的科技文献公布出来，供各位网友，特别是非医学专业的朋友了解，也希望在力所能及的范围内，就类似的问题解答大家更多的困惑。

我所查阅的文献均为发表在多种专业科技期刊上的英文文献，我会给出中文的译文，之所以不采用中文文献，是因为实事求是地讲，国内的科学研究可信性较高的不超过10%，我采用的文献，都会尽量给大家相应的链接地址，大家可以直接在网上查询其真实性。

首先，我要引用一篇发表在《Dental Materials》杂志上的科技文献：

《Dental Materials》杂志，中文名--《牙科材料》，是国际牙科材料学会（Academy of Dental Materials）的官方期刊，被很多医学科技数据库收录，具有相当的权威性。我引用的文献发表在2006年12月的《Dental Materials》杂志上，题目是“The safety of nickel containing dental alloys”，即“含镍牙科合金的安全性”，在互联网上可以看到文献摘要，URL如下：http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/dental/article/PIIS0109564105003416/abstract 。

下面是原文及我的译文：

The safety of nickel containing dental alloys

Dental materials , Volume 22, Issue 12, Pages 1163-1168 (December 2006)

Abstract
Nickel is a constituent of many dental alloys. This paper reviews mainly papers published after 1985 with regards to biological reactions to nickel in dentistry. Nickel is an allergen, but there is no evidence that individual patients are at a significant risk of developing sensitivity solely due to contact with nickel-containing dental appliances and restorations. Hypersensitivity reactions to nickel are only likely to occur with prior sensitization from non-dental contacts and even these are rare. Clinical evidence has been presented to show that small doses of nickel, e.g. from dental appliances, may induce tolerance to this allergen. The papers reviewed report low rates of release of nickel from dental alloys. Some nickel compounds, which are mildly cytotoxic, have been implicated as carcinogens by inhalation in industrial settings, but these compounds are not present in dentistry-related operations, including dental technology procedures. Nickel-containing alloys and compounds have not been associated with increased cancer risk by oral or dermal routes of exposure. It is concluded that, subject to use according to established techniques, nickel-containing dental alloys do not pose a risk to patients or members of the dental team.

含镍牙科合金的安全性

牙科材料杂志，第22卷，第12期，第1163-1168页，2006年12月

镍是一种很多牙科合金中都含有的成分的，本论文回顾了自1985年以来发表的关于镍生物安全性的文献。镍属于一种致敏原，但是没有证据表明患者可以仅仅由于接触含镍的器械或者修复体而发生明显的过敏反应。镍的接触过敏反应，往往倾向发生于以前因非口腔途径接触镍而致敏的病例，而这种情况是很少见的。临床证据表明，像牙科修复体那样小剂量的镍接触，可能引导肌体对这种致敏原产生耐受。本论文回顾的文献反映了确实有少量的镍元素可以从牙科合金中游离出来，部分镍的复合物具有轻度的毒性，而且有致突变倾向，但是这些复合物仅仅出现在工业领域，而不出现在牙科操作或者牙科技工中。当前，镍以及其复合物还没有被认定为口腔癌和皮肤癌的接触致病因素，只要遵照既有的技术程序，含镍合金并不会对医生或者患者产生健康危害。

我之所以最先引用这篇文献，是因为它是我所查到的此类文献中，发表时间最晚的一篇，基本上反映了口腔医学界在将镍铬合金这样材料大量应用了41年之后，对其作出的最新的评价，而且我也希望用这篇文献定下我本文的基调：即实践证明镍铬合金不是天使，亦非恶魔。

在讨论“镍铬合金烤瓷牙到底能不能导致肾病”时，大家应该注意几个问题：

首先，“金属元素的毒性”与“合金的毒性”是否等同？

理论上，自然环境中的所有元素，当在人体内蓄积超过一定水平时，都会表现出一定的毒性，其中又以铅、汞、镍、铬、铍等重金属因素的毒性最为明显。

但是，单一元素金属，即纯金属的毒性与合金的毒性是不同的，当几种金属元素相互混合时，它们之间就会通过化学反应形成合金（Alloy），从微观形貌来看，合金材料具有比纯金属更加稳定的晶体结构，比其任何一种组分的纯金属更坚硬、更耐腐蚀，合金中的任意一种元素都比纯态势更难以解离成金属阳离子，从而降低合金组成中的成分元素对人体产生危害的可能。

举个例子，大家都知道汞（Hg），或者叫水银，具有非常强烈的毒性，人接触汞的蒸汽可以出现严重的肾脏和造血机能损害，甚至能在短时间内夺走一个人的生命，但是当汞与银混合形成银汞合金（Amalgam）之后，就不可能表现出单纯汞的强烈毒性了，否则那么多因为用银汞合金补过牙的患者，现在恐怕就不仅仅是心慌慌那么简单了啊。
在讨论“镍铬合金烤瓷牙到底能不能导致肾病”时，大家应该注意几个问题：

其次，金属对人体形成毒害的程度，与接触人体的方式有关：

各种具有潜在毒性的金属元素到底能不能对人体形成毒害，以及需要摄进多大剂量才能形成毒害与金属元素进入人体的途径有直接的关系，人体可以通过吸入（肺）、吞咽（口腔和胃肠道）、皮肤接触、皮下埋植、腹膜接触、腹腔注射、动静脉注射等等途径接触金属，而不同的途径表现的毒害程度有非常大的区别。

例如，根据Phielepeit T, Legrum W在1989年第13期的《Arch Toxicol Suppl》上发表的《Different effects of intraperitoneally and orally administered palladium chloride on the hepatic monooxygenase system of male mice》一文，在小鼠身上所做的实验表明，如果通过口腔接触，需要摄入1000毫克/公斤体重的钯离子，才能达到杀死50%小鼠的剂量（LD50），而如果通过腹膜接触，则降低到87，而如果直接注入静脉，则只需要2就够了。

以往的对于镍的致敏性研究往往通过皮肤接触测试（Skin Patch Test），例如被广泛引用的大约有10%的女性对镍过敏的统计，就是Merck医生在1983年通过皮试获得的。这与镍铬合金烤瓷牙与人体接触的方式完全不同，非医学专业的网友往往认为口腔粘膜接触比皮肤接触更直接、更具有危险性，实际上恰恰相反，我们知道如果金属离子与皮肤接触，皮肤除了通过排汗没有其他办法将接触的金属离子清除，而进入口腔的金属离子则可以被唾液稀释，同时不断通过消化道、泌尿道排出体外，因此金属离子的蓄积要比皮肤接触缓慢，同时口腔内有大量的唾液蛋白，这些蛋白可以通过静电吸引作用结合并包裹金属阳离子，使一部分离子脱离与人体免疫系统的接触而避免过敏反应的发生，这也就是为什么我后面引用的文献中会提到：“真正对镍铬合金烤瓷牙发生过敏的比例低得惊人” 。
第三，金属对人体的毒害，与接触剂量有很大关系，即“量效关系”：

上面提到了，自然环境中的任何元素或者物质，只要超过一定的浓度或者剂量，都会表现出毒性，反过来也可以说，任何有毒物质都必须超过一定浓度或者剂量才能毒害人体。

目前医学界对于“镍中毒”的关注，更多的是对于镍的冶金工业从业人员，以及长期操作镍铬合金的牙科技师，这是因为这些人员所处的工作环境镍的浓度很高，而且他们所完成的工序也倾向于促进镍的游离，比如冶金工艺中会产生大量的硫酸镍、硝酸镍，而牙科技师则在打磨和电解抛光中产生镍的粉尘和离子。因此这些人员体内的镍含量很可能超过一定限度而导致附加损伤，而患者也好、牙科医生也好，接触的是已经加工完毕的镍铬合金，口腔内的唾液的确是电解质，但是毕竟不算强酸环境，而且咀嚼运动对合金表面的磨损与高速研磨也有天壤之别，因此真正能在口腔环境内解离的镍浓度其实是很低的。

刘先生目前所列举的文献，与口腔内的实际状况并不符合：

关注本事件的朋友可以参照我上面的介绍，回过头来再看看刘先生引用的关于“镍的毒性”的科技文献，我们可以发现大部分试验，作者都不是口腔专业的，做试验时采用的金属材料是纯态的镍金属，或者是完全游离出来的镍离子溶液，而不是专用的牙科镍铬合金，采用的方法都是直接使用镍进行体内（皮下和骨内）埋植，而不是通过口腔粘膜接触，这与实际上人体与烤瓷牙的接触方式也是完全不同的。

因此虽然这些文献都肯定了镍对人体的危害，但是这些试验的结论不能被简单地推广到口腔科学领域中来，这些试验只能证明高浓度镍对人体的危害，而不能作为镍铬合金烤瓷牙造成人体危害的直接证据。实际上我告诉大家，这几个试验考察的原本就是工业领域内镍污染对人的危害，而其他的、使用牙科镍铬合金所做的试验，根本没有得出可能危害人体健康的结论，这一点刘先生自己也承认。
关于医疗材料的安全性，理论上的推测和长期的临床观察哪一个更可信？

我们知道，镍铬合金在口腔修复领域的应用开始于1968年，目的就是为了部分取代价格高昂的贵金属，迄今为止已经有41年的应用历史，据我的保守估计，全球接受过这种合金修复的病例至少超过1亿人。

虽然镍的生物安全性一直被人们所质疑，而且在工业领域确实出现了一些镍中毒病例（接触性皮肤炎、镍源性肾损伤），但是对口腔科病例的长期观察证明，镍铬合金不会造成人体的全身性损害，甚至连对镍的过敏反应发生率也远低于大家的设想。

我推荐大家看一看美国加利福尼亚洲牙科学会（Dental Board of California）在2001年发布的一个叫做《DentalMaterialsFactSheet》的小手册，该手册对多种常见口腔材料的安全性和潜在危害作了言简意赅的总结，出发点就是指导开业牙医如何就类似问题与患者展开良好的沟通（我觉得从这一点就可以看出美国的医学会还是比较务实的），大家可以从美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的网站上自由下载该文件，地址如下：http://www.dent.ucla.edu/PatientCare/DentalMaterialsFactSheet.pdf ，在本文的最后，我将发表本手册的英文全文和我的译文全文。

以下是我从该手册上摘录下来的冠与镍铬合金的段落：

Other dental materials that have elicited significant concern among dentists are nickel-chromium-beryllium alloys used predominantly for crowns and bridges. Approximately 10% of the female population are alleged to be allergic to nickel. The incidence of allergic response to dental restorations made from nickel alloys is surprisingly rare. However, when a patient has a positive history of confirmed nickel allergy, or when such hypersensitivity to dental restorations is suspected, alternative metal alloys may be used.

另一种让很多牙医都感到担忧的牙科材料是镍铬合金，大约10%的女性对镍元素过敏，但是真正对含镍的牙科修复体产生过敏反应的发生率却很低（笔者注：10%女性对镍过敏是欧洲人通过皮肤测试得到的数据，但是口腔内唾液蛋白的存在在很大程度上降低了过敏的发生率，同时亚洲人的过敏率较欧洲人低），如果患者以前有过对镍过敏的经历（笔者注：如不能佩戴含镍金属的手表或者眼镜），那么就要考虑使用其它金属；

此外，在“美国卫生和福利部”（U.S. Department of Health and Human Services）的官方网站 http://www.health.gov/default.asp 上，也发布了该部门汇总的对于牙科材料安全性的报告，URL如下: http://web.health.gov/environment/amalgam1/appendixI-sectionIII.htm　，我再次摘录其中关于镍铬合金的评述：

Approximately 10 percent of women and 1 percent of men are sensitive to nickel (Merck Index, 1983). The extensive use of base metal casting alloys containing nickel for fixed restorations has been of major concem to the dental profession, but relatively few case reports substantiate this concern (Kalkwarf, 1984; Hensten-Pettersen, 1984; Femandez et al., 1986, Lamster et al., 1987).
大约10%的女性和1%的男性对镍过敏，因此贱金属（笔者注：贱金属主要指镍铬合金）的大量应用引起了牙医们的广泛担忧，但是只有很少的报告证明了这一担忧。
通过这两篇来自于大洋彼岸的医学同行以及政府监管部门的文献，还是可以看到医学界对于镍铬合金烤瓷牙的基本认同的，即使用含镍合金确实带来了潜在的健康忧虑，但是实际上这些忧虑并没有成为现实的威胁。
接下来，让我们来看一看镍铬合金烤瓷牙真的在欧美早就淘汰了吗？

先让我们来看看美国ARGEN公司的网站，ARGEN是世界最大的牙科合金生产商，在http://www.argen.com/index.php?id=51 页面可以看到这个公司所生产的产品经过FDA监管和认证的，而在URL: http://www.argen.com/index.php?id=23 页面上，则可以看到该公司目前有5种镍铬合金还在生产，我们知道世界上最不作为、最松散的医疗管理部门是中国的药监局，而最有作为、最严格的则是美国的FDA，说白了FDA是美国人用来保护美国人健康的，如果这5种镍铬合金能够通过FDA的批准上市流通的话，也可以从另一个角度证明它们的相对安全。

也许有些朋友会认为ARGEN虽然生产镍铬合金，但是不一定就会给美国人用，他完全可以把这些“垃圾合金”都卖到中国来呀，那就让我们再到美国最大的牙科加工厂:Continental Dental Lab (大陆牙科工厂)的网站上看看吧，该工厂的主页面是：http://www.continentallab.com/continentallab_index.cfm ，而在产品目录http://www.continentallab.com/docpage.cfm?doc_id=186 页面，介绍了Continental加工的金属烤瓷牙项目，其中我们可以看到“Our crown and bridge porcelain is compatible with high noble, noble and predominately base alloys ” ，即“我们使用的牙冠、牙桥陶瓷可以用于高贵金属、贵金属和贱金属”，而牙科工业中的贱金属主要指的就是镍铬合金，可见就连这样北美数得着的大加工厂，镍铬合金也没有完全退出市场。

我们都知道美国的劳动力成本是很高的，美国牙科加工厂的收费几乎是中国的10倍，因此只有美国本土的医生才会在这样的厂家委托加工，这些牙冠应该也都被安装到了美国人的嘴里（当然，如果有人坚持认为中国或者其他发展中国家的医生会不惜重金委托北美有名的加工厂给自己做牙的话，我也无话可说）。可见，即便在高度发达的资本主义国家--美国，还在应用镍铬合金，虽然比例一定很小，但是并不像大家想当然的认为“早就被完全淘汰了”，毕竟美国也有穷人，也有做不起贵金属烤瓷和全瓷的人。

我们再来看看刘先生提到的“镍导致IgA肾病的报道”：

其实我们口腔科医生从来不回避镍铬合金自身固有的问题，比如铸造精度差、易导致龈缘灰线等问题，但是现在的问题是：镍铬合金到底是不是又让人的肾病的能耐？

刘先生因为在网络上看到了镍导致肾病的报道后，才开始怀疑自己的肾病与镍铬合金烤瓷牙联系在一起的，他曾说过“如果将IgA nephropathy associated with dental nickel alloy sensitization作为关键词，在网上可以查到很多相关的报道” ，我不知道有多少朋友真正尝试过。

我使用刘先生提供的关键词的在Google上进行了搜索，可以获得179项相关记录，确实不少，但是如果大家仔细看一下，就会发现除了这些天来我们中国人自己发表的帖子之外，所有的记录指向的均是同一篇病例报告，该病例报告发表在《Am J Nephrol 》(北美肾病杂志) 1985年第5期第395页，中文名为《与含镍牙科合金有关的IgA肾病》, 文献摘要的URL如下：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4061506 。

这篇文献的英文摘要以及译文如下：
IgA nephropathy associated with dental nickel alloy sensitization
Strauss FG, Eggleston DW.
We report a patient with documented IgA nephropathy in whom microscopic hematuria, proteinuria, and hypertension first occurred after placement of nickel alloy base dental crowns. Progressive proteinuria culminating in nephrotic-range proteinuria occurred parallel to increased nickel placement and dramatically resolved following nickel alloy removal. That immunologic alterations occur as a result of nickel exposure has already been suggested by the common occurrence of nickel contact dermatitis, often exacerbated by intraoral nickel placement, increased carcinogenesis in nickel refinery workers, and animal models of nickel-associated carcinogenesis. Our patient may represent an example of nickel-induced sensitization and associated IgA glomerulopathy. Further study of patients with immune-mediated glomerulopathy with attention to dental nickel exposure appears indicated.

与含镍牙科合金有关的IgA肾病

作者：Strauss FG, Eggleston DW.

我们报告的这个患者在安装含镍合金牙冠后, 出现了显微镜下可见的血尿、蛋白尿和高血压，并且含镍牙冠安装的越多，蛋白尿也越严重，高峰时出现了“肾性蛋白尿” ，在拆除这些含镍的牙冠后，症状快速地得以缓解。镍的接触性皮炎、镍冶炼厂工人癌症患病率的升高，以及镍在动物体内诱发突变等，均提示镍可能造成免疫学病变。该患者就是镍引发过敏反应以及IgA肾病的一个例子，对于镍引发免疫性肾损伤的问题还需要进一步的研究。

在这个病例报告中，确实反映了肾功能损伤与安装含镍合金牙冠（笔者注：并没有直接指明是镍铬合金）之间很可能存在联系，但是需要注意作者并没有提供该患者安装的牙冠类型和数量，也就是说没有反映患者对镍的具体接触状况，同时，由于作者是肾病科医生而不是口腔科医生，因此他们提到了镍的接触性皮炎以及镍冶炼工人的癌症发病率提高，但是就像我引用的第一篇文献--《》中提到的，这些镍的中毒并不是发生在口腔应用之中的。

除了这个病例报告以外，我在互联网上没有找到其他含镍牙科合金导致肾损伤的报道，另外，在一个冶金领域相关的“Corrosion Doctor”（腐蚀博士）网站上，当谈到镍对冶金工人危害的段落里，有这样一句话：“A case has been reported of an individual who suffered from an IgA nephropathy after placement of nickel alloy base crowns”，即“据报道曾经有一个病例在安装含镍合金牙冠后出现了IgA肾病”，我认为很可能就是指上面的那个病例，那么也就是说这1985年之前以及之后的很长时间内，并没有其他病例支持“含镍合金可以造成肾病”，或者说刘先生很可能是全球已知的第二个病例。我们知道镍铬合金问世已经有41年了，每年至少有近千万人安装这种烤瓷牙冠，那么这么罕见的发生率能够证明镍对肾脏的危害吗？

对于刘先生过敏反应和肾损伤来源的推测：

关于过敏的一般常识，大家可以到百度百科看看，里面的内容还是挺丰富的，而且也比较通俗易懂，URL如下 http://baike.baidu.com/view/188345.htm ，在这个页面里，大家可以关注一下“过敏体质”一段，尤其是我用红色标注的几行文字：
过敏体质（irritable the physique）
　　一般是将容易发生过敏反应和过敏性疾病而又找不到发病原因的人，称之为“过敏体质”。具有“过敏体质”的人可发生各种不同的过敏反应及过敏性疾病，如有的患湿疹、荨麻疹、有的患过敏性哮喘，有的则对某些药物特别敏感，可发生药物性皮炎，甚至剥脱性皮炎。但是偶尔对某种已知因素发生高反应性，不能称作“过敏体质”。
　　造成过敏体质的原因
　　造成“过敏体质”的原因是复杂而多样的，可能是因为儿童皮肤比较娇嫩,由于风吹或被日光暴晒,可以引起.因此要注意避免以上因素.另外,适当注意小儿是否吃母奶,如果吃母奶.母亲饮食不注意,吃了鱼虾可以通过母乳引起小儿过敏.这样就需要大人注意饮食.避免容易过敏的食物.如:鱼虾.蘑菇.草莓等.
过敏体质的特征
　　从免疫学角度看，“过敏体质”的人常有以下特征：
　　①免疫球蛋白E（IgE）是介导过敏反应的抗体，正常人血清中IgE含量极微，而某些“过敏体质”者血清IgE比正常人高1.000倍～10.000倍。
　　②正常人辅助性T细胞1（Th1）和辅助性T细胞2（Th2）两类细胞有一定的比例，两者协调，使人体免疫保持平衡。某些“过敏体质”者往往Th2细胞占优势。Th2细胞能分泌一种称为白细胞介素-4（IL-4）物质，它能诱导IgE的合成，使血清IgE水平升高。
　　③正常人体胃肠道具有多种消化酶，使进入胃肠道的蛋白质性食物完全分解后再吸收入血，而某些“过敏体质”者缺乏消化酶，使蛋白质未充分分解即吸收入血，使异种蛋白进入体内引起胃肠道过敏反应。此类患者常同时缺乏分布于肠粘膜表面的保护性抗体——分泌性免疫球蛋白A（sIgA），缺乏此类抗体可使肠道细菌在粘膜表面造成炎症，这样便加速了肠粘膜对异种蛋白吸收，诱发胃肠道过敏反应。
　　④正常人体含一定量的组织胺酶，对过敏反应中某些细胞释放的组织胺（可使平滑肌收缩、毛细血管扩张、通透性增加等）具有破坏作用。因此正常人即使对某些物质有过敏反应，症状也不明显，但某些“过敏体质”者却缺乏组织胺酶，对引发过敏反应的组织胺不能破坏，而表现为明显的过敏症状。
造成上述免疫学异常的根本原因常与遗传密切相关。

我本人是口腔科医生，对于过敏疾病的了解和专业的内科医生不可同日而语，但倒也不算门外汉，定义某一种物质是否属于致病或者致敏物质，必须看整个人群，或者说人群中的绝大多数是否会因之而产生疾病或者过敏反应。从刘先生的自述来看，他的IgE指标达到了383，而且同时对多种物质过敏，因此这位朋友有相当大的可能属于过敏体质，这一类体质的人，会对于很多物质过敏，或者对某些致敏物的反应程度超过一般人群，而能够造成这类人群发生过敏反应的物质，也不应该被归类于“危险物质”，因为对于绝大多数人来说，这些物质是无害的，就比如说有一些人吃海鲜会过敏，拉肚子，但是还有更多的人可以吃海鲜而不拉肚子，因此海鲜就不能被算成致敏物质。所以，我觉得刘先生很可能属于过敏体质，因此才有对镍铬合金较强的反应，但是这种比较罕见的散发病例，从流行病学角度来看，确实不能少说明什么问题。

实际上我们生活中接触到的很多物质，包括纺织品、食物、花粉甚至热水都可能引起某些人的过敏，引起过敏反应的抗原物质常见的有2000-3000种，医学文献记载接近2万种，它们通过吸入、食入、注射或接触等方式使机体产生过敏现象。如果这些物质都算作有害物质的话，我们人类就没有生存的必要了吧？

因此除了刘先生以外那么多怀疑自己的过敏患者其他的症状与镍铬合金有关，其实都只是怀疑而已，因为你只有确定你确实是在安装了镍铬合金烤瓷牙之后出现症状或者生活指标不正常，而拿掉内阁合金烤瓷牙之后个方面都得以缓解（就像国外发现的那一例gA肾病），才能断定你的症状与它有关。

而很多在做了烤瓷牙之后发生多短时间的过敏或者荨麻疹的，基本上就是非医学专业人员的误解了，因为如果你确定对某种物质过敏的话，除非你彻底脱离与这种物质的接触，否则过敏反应会一直存在，就像有的人不能带镍金属的眼镜架，脸上会起小疹子，那么必须你彻底不带，脸上的疹子才能好，而很多患者怀疑的荨麻疹在没有拿掉嘴里的烤瓷牙之前就好了，怎么可能归罪于对镍金属的过敏呢？
除了镍铬合金之外，我发现很多患者朋友还在质疑自己口腔里的其他修复材料，特别是银汞合金，甚至到了草木皆兵的地步，那么，常见的其他的牙科材料是否安全呢？

我还以前面来自于美国加州牙科学会以及美国卫生和福利部发布的两个文件，来讲解这一问题，在加洲牙科学会发表的手册上，有以下的文字内容：

1.  关于银汞合金：
There is no research evidence that suggests pregnant women, diabetics and children are at increased health risk from dental amalgam
fillings in their mouth.
没有证据表明，银汞合金会对孕妇、糖尿病人和儿童造成健康危害；

2.  关于复合树脂：
Composite resins are the preferred alternative to amalgam in many cases. They have a long history of biocompatibility and safety.
很多时候，复合树脂是银汞合金的替代品，长期的应用历史证明了它的生物相容性和安全性；

3.  关于镍铬合金：

Other dental materials that have elicited significant concern among dentists are nickel-chromium-beryllium alloys used predominantly for crowns and
bridges. Approximately 10% of the female population are alleged to be allergic to nickel. The incidence of allergic response to dental restorations
made from nickel alloys is surprisingly rare. However, when a patient has a positive history of confirmed nickel allergy, or when such hypersensitivity to
dental restorations is suspected, alternative metal alloys may be used.

另一种让很多牙医都感到担忧的牙科材料是镍铬合金，大约10%的女性对镍元素过敏，但是真正对含镍的牙科修复体产生过敏反应的发生率却很低（笔者注：10%女性对镍过敏是欧洲人通过皮肤测试得到的数据，但是口腔内唾液蛋白的存在在很大程度上降低了过敏的发生率，同时亚洲人的过敏率较欧洲人低），如果患者以前有过对镍过敏的经历（笔者注：如不能佩戴含镍金属的手表或者眼镜），那么就要考虑使用其它金属；

4.  总结：

Both the public and the dental profession are concerned about the safety of dental treatment and any potential health risks that might be associated
with the materials used to restore the teeth. All materials commonly used (and listed in this fact sheet) have been shown -- through laboratory and
clinical research, as well as through extensive clinical use -- to be safe and effective for the general population. The presence of these materials in
the teeth does not cause adverse health problems for the majority of the population.

公众和牙医都很关心牙科治疗的安全性，以及对健康的潜在影响，在这个手册中列举的常见牙科材料，通过实验室检测和临床使用，都被证明对一般人群是安全而有效的，对于绝大多数人来说，在牙齿上出现这些材料不会造成负面的影响。

接下来，是美国卫生和福利部的报告：

5.  Amalgam restorations, in general, have been considered to be either inert or only mildly irritating to the pulp or body tissues in dogs, rats, and humans

总体来讲，银汞合金修复体是非常稳定的，或者仅对牙髓或机体有轻微的刺激作用，无论对狗、大树还是人类；

6.  Approximately 10 percent of women and 1 percent of men are sensitive to nickel (Merck Index, 1983). The extensive use of base metal casting alloys containing nickel for fixed restorations has been of major concem to the dental profession, but relatively few case reports substantiate this concern (Kalkwarf, 1984; Hensten-Pettersen, 1984; Femandez et al., 1986, Lamster et al., 1987).
大约10%的女性和1%的男性对镍过敏，贱金属（主要指镍铬合金）的大量应用引起了牙医届的广泛担心，但是只有很少的报告证明了这一担忧。
也就是说，目前口腔科常见的充填材料，包括银汞合金、复合树脂、镍铬合金，当然还有贵金属，他们的生物安全性还都是被大家认可和接受的，无端地怀疑这些材料，除了让大家整天忧心忡忡或者不敢接受必要的医疗服务之外，没有任何积极意义。

人民真的需要真相！
这次的镍铬重金属事件，一方面反映了中国人民在饱受食品、药品负面曝光之后惊弓之鸟的心态，另一方面也放映了大家对于口腔卫生保健的日益重视，其实对于口腔医疗团队而言，应该将这一事件妥善处理，给广大患者一个令人放心的答复，而广大患者也应该平心静气，倾听来自于专业人员的讲解，因为日益紧张的医患关系和普遍的怀疑态度，只能让我们全体中国人民都做不了赢家。
文末，再次总结我从一个一线口腔医生的角度对镍铬合金烤瓷牙的态度：
镍铬合金是一种质量较低的烤瓷合金，从发展的角度来看，不应该成为21世纪口腔修复的主流，但是也没有必要将其妖魔化，在某些欠发达地区和人群，镍铬合金烤瓷牙仍然是必要的补充。一句话：不能因为有一个孩子因为线头窒息过，就抢走所有孩子手中的维尼小熊。

最后，衷心地祝福刘先生早日康复，也衷心地祝福每一个中国人都能在这个艰难的时代拥有健康的身体和坚强的心！

上传美国加利福尼亚牙科学会文件译文：

DentalMaterialsFactSheet.doc (43.5k)

        第二个例子是我两年前接的一位女性患者，也是在外地花几千元做了上下12颗镍铬金属烤瓷冠美学修复，遗憾的是，患者的LG不满意外形，要求重做，重做了两回，都觉得牙比较大。要命的是原来的医生根本就没有保留患者的术前原始模型。要想恢复到患者要求的牙齿比较秀气，能像以前的形态只能用临时冠去试。（关于这个患者的一些讨论见我的这篇早期文章：http://dentistshare.blog.sohu.com/43596128.html）。我想没有一位牙医敢做出能让她完全满意的答案，开始患者咨询后就离开了，由于我没有承诺。意外的是，这位患者半年后又回到诊所找我做了修复，制作临时冠，反复修改外形，让她基本满意后铸瓷冠修复。

          第三个例子是去年下半年来自外地的一位患者，上前牙牙列稍不齐，上前牙与下牙相比稍有深覆盖，有缺失牙，当地的一位牙医给她做了21颗烤瓷。由于强行改变了患者牙的唇舌向突度，患者的唇周围皮肤失去原有支撑，明显变老。同样的，这位牙医对自己很自信，仍然没有留原始模型。患者出了这样的那样的问题，我们仍然无法承诺患者能保证唇的突度能恢复正常，只能去用临时冠去试。后来患者由于费用与时间的原因找了在当地“下乡”的一个哥们后续处理。

         第四个例子是发生在我的患者身上，患者16，46缺失，47略前倾，经过沟通，同意15～17，45～47制作两组烤瓷固定桥，18，48咬合关系良好。顺利牙体预备，取模，制作。戴牙。出现问题了。患者一咬合，感觉上下牙蹩着隐痛。开始考虑是咬合高点的问题。反复多次调合后仍然如此。这时，我分析可能是由于上下6颗牙制作桥后，由于修复的牙齿与天然牙没有天然牙的牙尖斜度引导，修复体牙尖斜度有问题，患者的牙根无法承受侧向力导致。与技工厂沟通后，我拆了两组桥，换用了临时桥，不过第一次的临时桥仍然是修复体的形态。结果患者仍然未改善。幸运的是，该患者制作修复前，曾经制作前牙漂白托盘，牙体预备前的模型仍然保留。第二次的临时冠我采用这副原始模型制作临时桥。效果立杆见影，刚戴上临时桥，患者虽然也表示可能有高点，但是牙根明显轻松。后来复诊原症状基本消失，要求技师严格参照原始模型后牙形态与牙尖斜度制作15，17，45，47形态。

        患者口内的天然牙实际上是我们最好的老师，是最好的形态模板，排列模板。我们现在做的大量的工作对于患者来说，可能都是无法可逆性的操作。牙科正畸如此，冠修复如此，桥修复如此。大量的美容冠修复如此。

        我们没有理由对患者口内的天然牙的原始状况无动于衷，热衷于重塑。更可怕的是，不为患者留下原始的状况记录－－－原始模型。

        原始模型的作用主要有几点：

       1，患者初始状况的模型记录。未来出现纠纷的法律依据。牙科正畸的开始要记录原始模型，治疗过程中的关键点也得记存模型。那么对于牙齿美容修复，咬合重建性的修复，同样也涉及到这类问题。

       2，原始模型可以为我们提供患者原牙的形态特征，外部轮廓，牙形风格等。可以为技师重新制作冠、桥等提供有力的参考依据。

        3，原始模型上的前牙可以为我们提供原牙原始的切导斜度，后牙有原始的牙尖斜度。这些是我们制作修复体的重要依据。现实的状况是大多数的患者的修复体没有上合架的机会。那么至少我们保留原始的资料，万一出了问题。还有个退路。可以做个重要的参考。这点对于前牙多颗冠美学修复尤其重要。

        说句实话，此时，可能真的如我以前转贴的都本辉技师的那篇关于贴面与冠的文章（见u/812/archives/2008/19325.html）的价值就体现出来了。贴面不破坏患者前牙的舌侧切导，这点产生的咬合的意义以及对于患者发音的价值难以估价。

        话说回来，现有的状况是不是每个牙医都能做瓷贴面。那么在做前牙多颗冠时，至少你能做到一点是可以的：多点时间，取个备牙前模型，哪怕灌点白石膏（硬石膏至少的应该）。然后交给你的技师，让他们模仿患者的舌侧形态制作，对于后牙的多颗牙，可能涉及到上下颌无法参照牙尖斜度时，按照原始模型上的基牙原始牙尖斜度制作。然后，给这副模型一点空间，一点记录，一点时间（美学修复半年以上）保存。那么，患者幸甚，你幸甚，诊所幸甚，哪怕是靠二次修复吃饭，给你二次修复的牙医也是幸甚（我也吃二次修复的饭的，汗）！

        有时，成功与失败，真的可能就差那么一点点。        

晚上下班时，对面大成国际金长安公寓楼美丽的外幕墙：

Beijing International Dental Study Club

北京国际牙医交流会

Dental Seminar

Dec 23, 2008

主 讲 人及内容：

Dr Gene McCoy DDS ( USA)

美国加州旧金山私人诊所, 北大客座讲师

Topic : “ occlusion “ 牙合学

1. Why the subject of Occlusion is so controversial
2.  What the role of Occlusion in TMJ disorders is
3. How to treat and prevent TMJ problems
4. How exactly to design crown & bridge work in order to prevent TMD
5. How to do a simplified equilibration
6. Guard design---which is best

Place:     BJU, Yurt      北京和睦家医院, 蒙古包

日期及时间:             12月23日晚6点半至8点

Light refreshment Y50 donation 自助简便晚餐每人50 元

RSVP: 请尽快用短信预定13810737991 please confirm with SMS, Thank you

Host:      Beijing United Family Hospital Dental department和睦家医院牙科

请您支持我们的交流会 Thank you for your support Ｍerry Christmas

实际上，这句话在我看来还有其他方面的理解。

如果从对社会的理解来说，一个人拥有的物质财富与其精神财富应该是比较相配，这种物质财富才可能持久并会给人带来相应的幸福感。举例来说，一个人如果很轻易的拥有了物质财富，却缺少与物质财富相匹配的阅历、经验、人生深度，那么他拥有的物质财富的基础不牢靠，可能”得之易，失之易”。相反，如果有了高度的精神财富，比如智慧、阅历、经验、对人性的深刻洞察，这时得到的物质财富才是可能长久的，因为可以真正的用这个精神财富来继续创造物质财富。

换一个方面，对于一个牙医同样如此。很多牙医可能一年做得牙抵得上别人做三年、五年，比如烤瓷，比如根管，获得了很好的收入，但是如果没有相应的思想支撑，没有很好的设计思想，他很难向更高的领域迈进。仅仅是个“牙匠”而已。

第二句话是：“考虑器材的问题越多，常常，考虑摄影本身的问题就越少”

我觉得时下牙医的一味追求好的器材设备的风气正在犯同样的错误。实际上发生在口腔治疗过程中的太多的问题不是器材的问题，而是人的问题，是人不关注诊疗过程，不关注诊疗方案的设计思路，不尊重牙科专业的规律（比如牙周思想的贯彻等）导致的一些基本性的错误。

一些诊疗的基本知识，一些概念还都没有搞清，学好，有了那些器材又能如何呢？

现在的技术器材那么先进，也没见有多少高明的画家出现。

我们是不是可以理解为，在一定的体系范围内，我们不能太执着于器材、设备，求因于外，而是先审视我们的思想，审视我们的知识体系，审视我们的诊疗理念，审视我们的流程。这样才能更好的回归于牙科的本质吧。

    下图为微笑照：

    经过检查发现前牙多处散隙，13，23近中间隙2mm，11，21切缘变短，上12～22与相应下牙对刃。

    由于四颗尖牙近远中间隙太大，并且前牙对刃，向患者建议正畸治疗是首选。否则只能试着进行美学蜡牙设计（wax-up），然后在口内制作临时贴面（mock-up）观察效果。如果效果无法令人满意，放弃美学修复，只能考虑矫正。

    患者愿意尝试美学蜡牙设计。下图为制作后的蜡牙。

    患者基本满意蜡牙外形，告知患者这个方案有三个问题需要注意：

    1，如果制作，四颗尖牙外形可能较宽，尤其左上3、右下3等，但是由于患者微笑基本不暴露下牙，微笑时暴露上颌尖牙也不多，问题可能不大。

    2，由于患者上前牙由以前的对刃制作成了相对正常的覆盖，可能制作临时贴面后上唇会需要一段时间来适应增加的上前牙凸度。

    3，患者有夜间磨牙的习惯，甚至可能磨醒。制作完成后需要长期戴用夜磨牙保护垫。

     患者表示接受并进行下面步骤。下图为在患者口内临时贴面恢复后的照片。复查时按照患者要求将21远中颊侧轴角加锐，23凸度减小。

     经过近一周的适应，患者同意开始进行修复。牙体预备后：

    瓷贴面粘结采用的是VIVADENT的VENEER专用光固化套装，使用HV3色粘结剂。下图是刚粘结后照片。

   粘结当时照了张微笑照，由于局麻作用，不是很自然。：

双下六远中舌根当根尖有病变时，根管一般是通的。 根管钙化一般是根管上2/3，根尖90％不钙化。

根充物不在根管中央，漏根。

根管预备前冲洗，每次换锉冲洗，试主尖前冲洗，封药前冲洗，每次冲洗液量大于2ml,

根管锉应预弯

与主锉相应的侧压器应能自如达到根尖0。5到2MM

根管封药，活髓牙不封药，仅置棉球一周。常用不凝性氢氧化钙

暂封：双层：牙胶＋ZOE；Cavit+ZOE

根充注意事项：1，用纸捻或与MAF相当的锉送糊剂

2侧压应能达到距工作长度1～2毫米

辅尖（小一号）一般与侧压器锥度一致

In dental school do students learn how to find an office location, build a dental practice, make payroll, hire staff, and design a marketing campaign? The answer is NO! In addition, the general practicing dentist must be knowledgeable and proficient in cosmetics, endodontics, implants, radiology, microdentistry, oral surgery, orthodontics, pediatric dentistry, prosthodontics, restorative, and TMD.

Patients often make decisions based on emotion and often regret their final decisions.  They want results NOW, however, also usually want the best of aesthetics

写在前面：所以分享出来，博主认为这次讲的硅橡胶问题比较清晰，很专业，也澄清了很多模糊的概念，对于种植修复的印模也有了感性的认识。仅仅是怕自己忘了，才总结出来，不是为谁特意做广告。

加聚硅橡胶分为四类：

第一类是油泥型硅橡胶，即PUTTY型。特点是很硬，只能用于二次印模法的初印。

第二类是重体型硅橡胶，即HEAVYBODY型，特点是较硬，同时有一定的弹性和韧性，可以用于二次印模法的初印，主要用于种植修复的印模制取。

第三类是单体型，即MONOBODY，特点是比HEAVY稍软。用于种植修复印模，也可以用于单冠与嵌体修复的印模，不建议用于固定修复长桥的印模。

第四类是轻体型硅橡胶，即LIGHTBODY,特点是硬度韧性都不好，只能与PUTTY或者HEAVY型一起使用。其中的高流动性轻体与PUTTY一起主要用于固定修复的印模。中流动型可以用于桩核与嵌体制取。低流动性用得比较少。

我们常说的二次印模法对于加聚硅橡胶可以称为PUTTY-WASH技术，即PUTTY＋轻体型硅橡胶取模，用于固定修复，不能用于种植修复。

一次印模法是指轻体型硅橡胶＋HEAVY重体型硅胶，不能用PUTTY做一次印模法。

硅橡胶有一定的弹性，但是弹性恢复时间是至少30分钟以上。这提示我们在技工室连续灌制模型时，间隔至少30分钟以上。

在现有的印模材料中，只有聚醚橡胶与重体型及单体型加聚硅橡胶可以用于种植修复的印模制取。

种植印模材料最重要的特性不是尺寸最精确，而是一定硬度、弹性、韧性条件下的稳定性，只有这样才能保证种植体的位置的准确。

种植修复的印模主要是两种方法：一种是开口式印模，即PICK UP方法，这种方法需要在个别托盘上开孔容纳转移杆。第二种是闭口式印模，即TRANSFER方法，不需要在托盘上开孔，使用印模帽转移基台关系。需要澄清一点的是这两种方法仅仅与所选的种植系统有关，无所谓好坏。

在开口式印模中，最好使用预成的树脂片制作个别托盘。

下图是开口式印模技术的演示：转移杆就位后试个别托盘。然后用蜡（或者塑料纸）封闭托盘开孔处，这样在印模制取时就会有一定压力，形成硅橡胶压力印模。局部细节才会准确。到时蜡会自动抬起。

需要在此处说明的是，有孔托盘主要用于二次印模法印模的制取，不能用于一次印模法。

对于单体型或重体型硅胶必须用无孔托盘，也称为硅橡胶托盘。这时托盘表面需要使用托盘粘结剂，去除硅橡胶时需要用专用的托盘溶解剂。不能用塑料托盘制取硅橡胶印模，容易变形。塑料托盘仅用于藻酸盐印模制取。

下图在托盘外面涂抹光亮漆，光滑表面。

使用重体型硅橡胶制取印模。

暴露转移杆，然后用很硬的咬合记录硅橡胶来固定外面的转移杆，保证其不变位。

下图为闭口式印模法用印模帽来取模。

下图中把咬合记录硅橡胶打在印模帽上固定基台关系。注意不要打到基台的根方。

在种植修复中，可以使用牙线网＋临时冠材料来固定转移杆以代替咬合记录硅橡胶材料。

值得一提的是，种植中常提到的人工牙龈实际上主要使用的就是永久软衬硅橡胶。

使用临时嵌体来暂封固位螺丝，不但好二次去除，而且由于临时嵌体有一定硬度，可以防止固位螺丝旋转。

对于咬合记录硅橡胶材料，需要注意的一点是最好在从患者口内取出一小时内修整倒凹等，因为此时有弹性，之后该材料会变得很硬，技工在技工室可能无法使咬合记录就位。

在之后有点讨论，要点如下：

1，MONO单体型加聚硅胶取种植修复稍微软点，HEAVY只用于种植修复。对于种植修复的对颌，可以使用蓝丝品牌的加聚硅胶（比较经济，用以代替藻酸盐印模材，可以用于活动修复印模）

2，聚醚硅胶不建议用于固定长桥的制取。不建议用于活动修复。（可能与太硬及无法制取功能性压力印模有关）所以聚醚还是有其局限性的，这也是3M也在推加聚硅胶的原因。

3，DMG硅橡胶混合仪可以混合PUTTY、HEAVY、MONO等型加聚硅胶及聚醚橡胶。

4，加聚硅胶如果操作没有问题，在口内无法固化，可能有两个原因，一是某些老人可能含服中药的成分影响固化，二是可能有患者嚼槟榔中的石灰成分阻聚影响固化，处理办法是反复多次漱口。

5，对于混合枪型的硅橡胶、临时冠、临时冠粘结剂等，平时的封闭头一定要一次就位，不能转来转去，而且要每次使用时先抛弃刚挤出的部分，这样可以避免基质与催化剂的混合，导致固化时间的延长或加快。

总的来看，收获还是比较大的，我个人感觉，聚醚橡胶现在有点滥用了。

排牙时应该注意义齿空间的概念,充分利用颊间隙.

同时义齿基托最宽处要超过人工牙,这样的优点是固位力好,不咬颊.

对于后堤区口内要个别塑型制作,可以捏鼻子念"啊"可以形成个性化后堤区,可以反映软腭上抬程度.

全口义齿的印模不可能用同一种材料制取。

对于非功能尖，可以减径处理，颊舌径相当于原牙的三分之二或四分之三。

对于下图中所述牙槽嵴平行线不协调，可以对上颌牙槽嵴修整。

很多情况下，上颌结节下垂容易被忽视

我们现存的问题主要是取模糙，面弓转移少，依靠戴牙改合适。

当肌系统不平衡时，打电话容易掉。当咬合系统不平衡时，吃东西时掉。

压痛的调改要先压痛调节，然后才是咬合。

义齿后缘恶心的原因容易被忽视的一个方面时患者由于后牙磨短后导致的前伸咬合障碍。一般2～3年时需要调咬合。

但是可以AIR ABRASION.优点是:1,可以提高粘结的有效面积;2,可以提供小的微机械倒凹.;3,有利于硅烷化.

喷砂时听到"啪""啪"等三声间断喷声,即可.

研究显示,如果仅清洁修复体表面,没有桂烷化,其粘结强度为7.6MPA,如果硅烷化了,粘结强度可以达到16MPA,如果是喷砂+硅烷化,其强度可以达到21MPA.

氧化锆瓷冠粘结前要喷砂.

一个新词：锥体束扫描仪

  对于种植体周围炎来说,牙周炎患者得种植体周围炎高于正常患者3~6倍..

20世纪牙周病学重大的发现是牙周易感性的问题,即菌斑虽然重要,但是对于不同的宿主反应不同.

下面的这篇文献金教授介绍是比较经典的文献,描述的是斯里兰卡的工人的调查.

讲师：德国巴伐利亚 DR. Michael Schniz

题目：Immediate implant and immediate loading ----a benefit for the Tissue Care Concept

immediate implant 的优点:

     1, immediate implant is the single and unique chance to keep the hard and soft tissues as it is after tooth extraction

     2,restoration of the papilla is possible

     3,high esthetic possibility

     4,short time of treatment

     5,no overdenture

     6,psychological advantages

     7,control of the bone resorption

     8,pain is reduced as well as surgery

     即刻种植的局限：

    1，在上下颌前牙区效果最好。

    2，不能有即刻负重，但是最好有即刻修复体

    3，在即刻负重与过度负重间选择好

    4，没有软硬组织的炎症

    5，避免硬组织的丧失，减少高美学奉献的麻烦。

     适应症：

     1，restriction to the anterionr area of the jaw

     2,拔牙窝必须干净

      3，good quality of the bone as well as high 骨的质量与骨的高度都要好，对于primary stability of the implant 很重要，如果骨条件不好，放弃即刻负重。

     4，length of implants should be at least 13~14mm

     5,contra torque has to be checked.检测种植体是否稳固。

     6,no or only little augmentation technique

     7,no extra-axial loading better no primary loading.即刻负重两周内不能负重，两周后可有一点轴向负重，不能太重。5～7个月内仅轴向。

     the question is :

     where is the border between functional loading and over-loading of the implant during the healing period?

    Due to that the patient should be advised to have only soft and liquid food during the first two weeds.

    尽管自上世纪金瓷全瓷修复在美学方面取得了长足的进展，但是既便制作如何漂亮，在患者口内保证患者的健康，能满足患者的主观意愿远远重要于技工的美学。

   良好的修复体不但能恢复患者的功能美观，还不影响剩余组织的健康。如下图瓷贴面所示：

    遗憾的是，现在医源性的牙周损伤很常见。下图中，11修复体不但明度较高，而且龈缘红肿。

    下图中，由于牙龈萎缩，金瓷冠边缘暴露，很不美观

     下图中，21修复体牙龈红肿厉害

     下图病例金瓷冠的边缘牙龈萎缩，保露根面，很不美观。

     下图前牙全瓷冠修复体由于破坏了生物学宽度，导致牙龈长期红肿。拆冠后可见牙体预备体边缘很深。

    所以，在牙科修复中，如下所述，组织的健康还要通过系统的牙周维护来得到长久的效果，包括OHI/刷牙/牙线/牙缝刷/预防牙龈萎缩等。

    如果由于患者的牙龈未有健康状况，同时患者由于美学的原因需要修复体的话，可以对牙体做初步的预备，然后佩戴制作精良的临时修复体。这时牙体预备一定是牙龈上边缘。

    这时临时修复体的作用是双重的，既可以给患者以良性的心理引导，也可以给我们的修复制作术前参考。

    这时，每六周临时修复体需要取下重新粘结，以防止可能的微渗漏。

    取排龈线用水打湿主要是防止干燥的排龈线撕裂沟内上皮，导致牙龈萎缩。这点的重要性甚至远远大于排龈的时间长短本身。

    牙体预备一定要合适的量，不能过少，否则容易导致牙齿外形太凸，给以牙龈过大的张力。

    对于临时粘结剂一定要清除干净，否则可能造成牙龈萎缩。

     牙周手术后预备与取模的实际主要的考量指标之一是是否在美观区。如果不在，可以立刻制备。如果在前牙美学区，需要等牙龈改建稳定后才可以进行。这时主要取决于不同的牙龈厚度。

    6个月是理想的时间。这时需要注意的一点是医生必须要遵守专业的标准。Don't be guided by the patients

    牙刷仅能去掉牙齿表面50～70％的牙菌斑，此时必须要告知患者如何使用牙线。.

    瓷贴面制作龈上边缘却可以不影响美观的原因是由于隐形眼镜效应。由于折光率的变化看不出边缘。

    病理性漂移必须先进行系统的牙周评估与治疗。董医生提及上次金教授讲述发生在香港的真实案例，由于病理性漂移没有牙周处理就矫正导致了牙齿丧失，导致赔偿百万港币。第二年香港牙医的保险涨了30％。

    正畸本身并不会导致附着丧失。

    下图中，白色箭头代表未施加正畸力时牙槽骨的吸收方向。比较缓慢

            黑色箭头代表施加正畸力后牙槽骨的吸收方向，加速洗手。

    牙周患者正畸的前提有三条：1，牙周状况稳定，有严密的牙周维护；2，轻力，10gZU

    今年4月中旬启典门前种了向日葵，最近已经花盘结籽，开始收获了。初次种植，每天傍晚大家一起浇水，埋头“园艺”，获得了额外的乐趣，但是，向日葵种植过程中出现的一些现象，值得我们玩味，写来与大家分享。

    向日葵的种植地点分为了三块，一块在门前的小花园里，这一块缺点是KFS黑心，只有30公分的土层，下面就是建筑垃圾石块，我们姑且简称为A区。营养应该是缺乏的。第二块在旁边的木栅栏围档里，优点是土质比较肥沃（旁边有两家宠物店，小区的宠物狗以前的定点方便处，：）），简称为B区。第三块是在B区的木栅栏外，我们的小院外，人行道边。继承了B区的优点，但是缺点也是显而易见的，来来往往的宠物狗，都喜欢在这里刨一刨，方个便，可谓破坏力严重，当初xiaocha同志把向日葵从纸杯内移植到那里的时候，我有点怀疑在那里能否长好。

    具体的过程是这样的，当A区、B区的向日葵长得欣欣向荣的时候，C区的小苗还在忍受每天狗狗的肆虐。隔壁的大白熊（中型犬）每天都要到那里巡视一下，方便一下，刨几下，然后迈着小方步离去。当时实在是替C区的那几株向日葵担心。

    B区可能由于以前狗尿的肥力原因，长得最高，向日葵长到30公分高的时候出现了一个小小的问题，嫩嫩的茎杆不能枝叶的重量，开始打弯。Xiaocha同志出于好心，不知从哪里找来了一些小竹竿，与向日葵的茎杆绑在一起，这样就不用担心打弯的问题了。B区的向日葵好像吃了定心丸，蹭蹭的开始窜高。

而A区、C区的向日葵在长到一定高度时，反而停止了生长似的，不再长高。过几天才注意到，这两个区的向日葵主要是在把茎杆长粗。长高的过程反而很缓慢了。

这时，小区物业管浇水的老先生、路过的两位大妈都告诉我们，不能用辅助的竹竿来防止向日葵茎杆打弯，必须要让向日葵靠近根部的茎杆长粗。听是听了，可是我们心里并没有放在心上，也没有把B区的辅助竹竿去掉。

接下来的情况就有点让我们觉得不好意思了。B区的向日葵的茎杆长得又细又高，但是，叶子很小，好像有点发育不良。A区、C区的向日葵在根茎杆长到一定粗度时，开始了长高，而且叶子很大，很壮。反而是A区、C区的向日葵的高度超过了B区，而且叶子很大，更健康。接下来向日葵开花，结盘，C区的向日葵花盘最大（土壤肥力够，受宠物骚扰，，A区次之（土层下面有石头，可能土壤营养不够），B区这个最早长高的向日葵区（土壤肥力最好）反而花盘最小。而且经过几次暴雨打击，B区细杆的向日葵已经东倒西歪，七零八落，本周初，我已经狠狠心，把B区的向日葵都拔了去（A区向日葵由于已经结籽完成，两周前就已摘盘）。

为什么B区土壤肥力最好，受骚扰最少，反而最后落得如此下场？现在回顾起来，当初我们的好心帮助用竹竿扶持应该是罪魁祸首！如果没有我们的帮助，让它们自然的把自己的茎杆长粗，那么它们就根本不用担心长得那么高却没有足够粗的茎杆来吸收土壤的营养，结出更大的花盘，更饱满的果实。

启示一：一个牙医的成长是有规律可循的，必要的磨练、挫折是最好的试金石。这时让他自己去承担风雨，让他自己变得更坚强，是未来成长得更高、人生结出内容更丰富的果实的必要条件。否则，长出来的就是中看不中用的温室的花朵，经不起人生与社会的磨砺，最终“泯然众人矣”。

启示二：评价一个牙医的成长、水平的，我想不但要看他的理论水平、临床水平所能达到或表现出来的高度，还要看他的基础知识、系统控制等方面的广度和深度。写到这一点时，扪心自问，我自己觉得自己现在好像就有类似这种感觉，做一些种类的美学修复也好，一些思路也好，高度有了，但是总觉得不扎实，没有达到相应的深度，系统的知识体系没有夯实。还需要系统的学习。

启示三：要最终结出丰硕的果实，不但要有扎实的基础，不断追求最新最好的东西，还要有支持成长的肥沃土壤。A区的花盘无论从大小，还是结籽的结实程度，都无法与C区、B区相比，瘪子的很多，C、B区的葵花籽就很密实。牙医的成才环境同样如此。

无独有偶，门前的野花由于种植密度太高（没有经验，：（），大量的倒伏了，我们已经拔了，重新种了一批了。用一位大妈的话来说，你们在野花成长的过程中浇水太多了，这样野花就长杆的高度了，没有长粗，最后导致了大量的倒伏。

我们的好心办了坏事，但是毕竟面对的是植物，我拔了还可以重新种植，但是，如果是牙医的成长少了“长粗”、长结实的过程，直接到了那么高的高度，能拔了重新种么？既便是回炉重新学习，那不是时间的极大浪费么？

结籽的故事（外一篇）

向日葵结盘结葵花籽了，我们很兴奋，但是头几个花盘瘪子的多，一位每天遛弯关注我们的小区大妈给了我们专业的建议：“小伙子，必须要打叶子，把根部到中部的叶子都要打掉，否则都结不好籽！”我们照做了，后来结得花盘瘪子少了不少。

联系到我们的人生，如果我们做一件事，想解决太多的问题，横生出太多的枝节，分散了我们的思维，同样可能结籽不多啊。

老人的话，还是要听得。

花花草草，还是让我学到很多。

前天下午，尤根公司的技术总监孙志辉老师来启典口腔为启典口腔的牙医与几个朋友带来了比色的讲座。

下面是讲课内容的总结

孙老师从比色的满意度讲起。对于单冠修复来说，比色满意度在5％左右，多颗牙齿美容比色满意度应该在30％左右。

孙老师强调了比色系统与所用瓷粉的关系，不同的比色系统最好对应相应的瓷粉。同时比色信息的传递决定了最终成功。

在本次讲座中重点讲述KISS瓷粉相对应的KISS比色板。

在KISS瓷粉体系中，有三种瓷粉：

CERCON CERAM KISS瓷粉主要用于贱金属的烤瓷修复，其熔点在900度以上，属于高温瓷粉。

DUCERAM KISS瓷粉用于氧化锆的烤瓷修复，熔点在850度左右，属于中温瓷粉。

DUCERAGOLD KISS瓷粉属于贵金属烤瓷修复使用，熔点在760度左右，属于低温瓷粉。

区别不同熔点的瓷粉对于牙医来说很重要，因为高温瓷粉的硬度很高，而中温与低温瓷粉的硬度比较低，维氏硬度在450左右，接近天然牙的300～350

遗憾的是，国内的大多数技工厂烤瓷修复使用的都是高温瓷粉，因为更经济。

自然牙不但有一般的光学效果，还有荧光效果与欧泊效果（即在光的照射下有变化，有质感，普通烤瓷牙对于光是没有这样的质感反应的。带有欧泊效果的瓷粉有一种光动力瓷粉）

现在比较好的烤瓷修复都要加欧泊效果，使用欧泊切端瓷粉。

过去欧泊效果是通过增加瓷粉中氧化锆细微颗粒来实现的。现在新的欧泊效果瓷粉主要是通过分光作用实现。

在KISS瓷粉中，还有特殊效果瓷粉（在验钞机下可以看出）

要想达到理想的欧泊效果，需要正确的临床操作，比如前牙中部到切缘的内收很重要，否则唇侧厚度不均匀。

使用KISS比色系统至少要十个独立的病例以上才能逐渐熟悉上手。

在亚洲，数码照片的比较合适的色温是5500K，同时显色指数（CRI）>90％，而在欧洲，由于空气透明度好，是6000K，

在比色与烤瓷牙的制作中，最好都在相同的标准光源下进行。

人眼是很弱智的，：）会骗人的。

比色的环境中，最好去患者的口红，把患者的身上盖白布或者黑布。

所有比色板加在一起也只能表达18％的牙齿颜色。

拍照的数码单反必须要全部手动，距离患者的牙齿50CM左右（孙老师语，他认为这样才能表现牙齿表面的细节）

背景为黑白，标准光源是理想的比色环境。     描述牙齿表面牙釉质的分布是需要训练的。

使用VITA CLASSIC比色板是有以下方法比较好的：

一定要使用两块比色板，一块是全部颈缘朝上（比上牙时），比牙齿颈部的颜色。要快，相信第一直觉。

第二块是全部切缘朝上，比牙齿切缘的颜色，（此时色标顺序见下图）这时牙齿一定要呈对刃咬合。

KISS有六块比色板，首先要比牙体的颜色，此时用普通牙色比色板，然后在不透明的比色纸上标出颜色。

其次用牙齿强力色度比色板标记出牙颈部与牙体的特殊颜色，同时在不透明纸上做标记。

再次就是用欧泊效果的比色板比牙釉质的颜色。

最后就是数码拍照

对于牙齿美容修复来说，牙齿的颜色一定要有梯度，不但有横向的，还要有纵向的。比色时，色标勿碰患者。

全口牙齿美容时牙齿颜色的选择如果与本人眼白的颜色接近往往能取得比较好的效果。（尤根老师经验）

下图就是比欧泊效果与牙体颜色。

下图显示了比牙颈部的特殊颜色。

下图显示话画比色图用的彩色铅笔。

最后，孙老师展示了一件新式武器，A色板，可以找到不同的A颜色。挺棒的。

顺便贴一下上次孙老师在启典口腔讲的关于牙齿美容的一些思路的一张幻灯。

打印机
小型燃料升华打印机很适合技工室使用，可以打印密封保存的4” x 6” 的照片。打印机的底座小(6-1/2 x 12 英寸)，可以放在工作台上。照片大小也很理想。染料升华打印照片的质量比喷墨打印机高，其打印时间为85秒，价格更合理（每张约50美分）。此外，燃料升华打印比喷墨打印在颜色混合方面更出色，接近于底片印像的质量。打印色带与打印纸一起包装销售。（图1）

如果需要整张打印， Hewlett Packard 1100 是一个好的选择。现今，生产商放弃了打印机，更加关注墨盒的销售。购买喷墨打印机时，要确保墨盒是单色零卖的（黑色、青色、品红和黄色)。如果墨色混合在一个墨盒里，一种颜色用光，整个墨盒就得丢弃。此外，不要购买带有内置卡读取器的打印机，这种打印机昂贵且不实用。

拍照

展示颜色、光泽、质地、外形的微距特写照片

轻度曝光不足的照片可以显示更多的细节，为了真实地展示牙齿的色彩和光泽，照相机摆放的位置应略高，呈俯视。牙齿的边缘构成弓形，反光定位在牙龈上可以更好地显示色彩和光泽。如果可以，请在拍摄前擦干牙齿表面2, 3。有报道说这样可以更好地显示半透明区，但我却没有发现相关的证据2。现在市场上有电脑色度分析软件(ClearMatch)，电脑可以根据色度图定位半透明区域。（图3－8）

欲显示牙齿的表面质地和外形，照相机应与牙面垂直拍摄。图8显示了从两个不同角度拍摄的照片的牙齿表面质地的差异。注意照片中的色度标（图9）。应保证可以看清楚色度标上的标号，并调整角度避免色度标中段反光。与很多牙科专家讨论的结果显示，明暗度、透明度和光泽度比颜色更加重要。人类的眼睛，即使是专家的也会被轻易欺骗。这就是电脑色度分析的价值所在。

未完待续

79.牙釉质和牙本质对牙齿颜色的复合作用
我们所观察到的牙齿颜色是牙釉质和牙本质的复合光学效果形成的。因此，我们必须了解每一个组分对另一种组分的基本特性的影响。
不透明的牙本质具有色调和色度的属性，有降低牙釉质亮度的作用，因而使牙齿的整体颜色趋向于灰色。如果牙釉质非常薄，而牙本质的饱和度很高（如牙颈部），此时，牙本质的色调就支配了牙齿的整体色调。如果牙釉质厚度增加，牙本质的密度降低（中1/3），牙釉质的亮度就会增加，牙齿就会显得很白。仔细观察牙齿就会发现，牙本质的多色度性会对牙齿的亮度造成类似的影响，形成与牙本质多色度模式一致的牙釉质的变化。

80.自然牙齿的乳光、半透明与强化效果
半透明的牙釉质中的微粒反射和折射光线形成了牙齿的乳光。这些微粒非常小，只有短波能够反射，这样就形成了蓝色闪光。自然牙齿的这种乳光通常存在于切缘1/3的边缘区域，在此区域牙齿没有牙本质，因此也就形成了常见的蓝色光晕，即蓝色乳光。牙本质厚度增加时，反射的波长也加长，牙齿就表现出从灰色到白色的乳光效果。
Dr.Vanini在一个至今尚未发表的研究中证明，牙釉质的半透明效果似乎存在一个明确的模式。这种模式可以进行分类并可以进一部分成可以重现的效果元素。这个发现使得精确的牙齿颜色匹配成为可以操作的方法，其实用性使其成为颜色匹配中的精确诊断工具，也成为牙医、生产商和技师之间的颜色交流的工具。

81.Dr.Vanini假定所有的乳光、半透明或者牙釉质效果的总和可以概括为以下三类：
1，强化效果
2，乳光效果
3，个性化效果

强化效果：表示为牙釉质表面的不连续但强化的区域，通常呈现乳白色或者白色。典型的强化效果是牙釉质脱矿后呈现的色斑。

乳光效果：乳光的分类方法是依据分布和外观进行的，典型的牙釉质乳光是牙齿表现出的蓝色和琥玻色光晕，不论前牙还是后牙。共5类：柠檬型、栅状柠檬型、鸡冠型、窗型和老年牙齿切缘磨损后呈现的第五类瑕疵型，即牙釉质变薄，表面存在色斑，与乳光区混合在一起，形成了一种乳白色的色斑，通常呈现白色或琥玻色。

个性化效果：是指两种最为常见的特别效果，色斑和裂纹以及强化区域的乳白色斑点的特点。

具体来说，在临近乳光光晕的上方和下方通常有一个致密的牙釉质区，此区域强化了光晕效果，在特色分类中属于柠檬型或栅状柠檬的效果。Dr.Vanini 将乳光、半透明和牙釉质效果分为三个大类，再将每个种类细分为四个或五个元素，就可以绘制和记录颜色匹配的图示，这种图示可以预见、可以重复，便于记述和交流。此牙齿颜色匹配方法，称为Vanini牙齿颜色记录法。

82，自然牙齿的增龄变化：
年轻牙齿的特点一般是白色和闪亮的乳光；而老年牙齿通常是灰暗的、不透明的、磨损的。
牙齿在逐渐增龄变化的过程中发生了什么改变呢？年轻牙齿的牙本质较厚，血供丰富，不透明的牙本质周围是很厚的牙釉质。厚而完整的牙釉质层减少了牙本质的不透明效果。年轻牙釉质具有明显的乳光效果，切缘的光晕效果明显。老年牙齿的牙本质血供减少，牙本质小管钙化。尽管钙化的牙本质的半透明度略有提高，但却也增加了牙齿整体的色度，牙本质显得更加黯淡；牙釉质磨损变薄，造成了亮度降低，使得不透明的牙本质更加明显。牙釉质变薄后乳光效果减弱，切缘部分由于功能性磨耗，损失了牙釉质，使得这个部分乳光效果减弱尤其明显，同时，由于色斑的累积也使得牙齿显得更加黯淡。

83.复合树脂材料的颜色
在人工合成的修复材料与天然牙的颜色匹配方面，牙医、科研人员和生产商所面临的挑战简单的概括就是一句话：人工与天然相匹配。
天然牙齿具有内在的活力，牙齿的解剖学和生物力学特性造就了牙齿的颜色。自然牙齿的所有组分结合在一起形成了固有的牙齿颜色，只有改变这些基础结构或者给牙齿染色才会改变牙齿的颜色，如增龄或病理性损害会改变牙齿的颜色。另一方面，合成材料需要确定一种预订的颜色来作为材料的固有成分。

显然，要想准确匹配颜色，同一种材料就需要生产各种不同色调、色度和亮度的材料。另一个问题是，由于增龄造成的颜色改变的本质与合成材料完全不同。生产商在不断的努力解决这个问题。早期的复合材料设计哲学重点放在“变色效果”方面，即尽量使修复体获取周围牙体组织的颜色，因此材料的内在填充物颗粒大而松散，这样就有充足的光线透过材料，进而可以获得更多的牙齿组织的颜色。但是，这样的修复体由于乳光、荧光和亮度均较低，完全缺乏生动感。同时，这些材料，由于填料的颗粒过大，给复合树脂带来了许多的负面影响，如，强度不足，容易磨损；没有光泽，美学水平不高，边缘完整性差，造成微渗漏。

在研制更好品质的复合树脂的进程中，对材料的物理和化学特性进行了改进，复合树脂的填料的颗粒变小了，颗粒更为密集了，尽管修复性能得到了改善，但是，树脂变得更加不透明了，因此造成了复合树脂的美学水平的降低。然而，在这个时期，患者对美观修复体的需求却在增加。为了改善修复材料美学水平的不足的缺点，复合树脂和其他具有牙本色修复体一样，也研制出了分别具有牙本质树脂和牙釉质树脂的双重系统。牙本质树脂的颗粒较大，能够提供足够的强度，牙釉质树脂的亚微粒可以获得更加美观的效果，牙釉质的 亚微粒也增强了修复体的耐磨性，并且提高了修复体的光泽度。由于复合树脂的填料颗粒变小，填充的更加密集和均匀，因此，双重系统也就变得更加必要。牙釉质材料中添加了色素，使得材料产生乳光和荧光效果，牙釉质可以根据亮度不同分为高、中、低三种亮度类型。通过多种强化色彩组分，形成乳光效果。生产商之间相互竞争，生产出了能够提供种类繁多的复合颜色的复合树脂系统。有一种复合树脂系统居然能够提供62种不同颜色的牙本质和牙釉质组分。然而，对于牙医来说，问题也就由此产生了。

也就是说，如果在洞型预备时，当牙尖区域不能给修复体提供2mm的修复空间时，可以考虑将该牙尖去除，重新使用修复体进行修复。现代美学树脂的美学水平可以达到无界限修复，且树脂材料的强度接近自然牙齿，粘接强度也可以满足临床的需要。已经不需要严格按照black方法进行牙体预备。具体的原则就是，修复体需要支持时就预备成90度肩台。否则就备成10-15度敞开轴璧。

一直很关注追新战友的连载，但是希望追新战友在转述大师讲义的同时也能与大家就讲义内容进行互动，我想向追新战友提几个问题：

1 Dr.vanini在临床试戴修复体时，使用甘油避免界面内存在气泡，请问怎样在试戴滞后、粘接之前把预留的甘油完全去除呢？

2 对于树脂和陶瓷的粘接处理上，复合树脂不需要偶联剂是可以理解的，因为树脂本身硅的含量很少，而对于你所说的瓷修复体“不需要酸蚀和偶联”需要更详尽的解释，因为按照主流观点，硅酸盐陶瓷通过机械+化学方法获得的固位强度高于单纯的机械固位，请问你在这里说的瓷修复体具体是指哪一类陶瓷呢？

3 既然“制作良好的间接树脂修复体的与牙体预备面间的间隙约为100微米”，那么除了Tetric Ceram253微米之外，Enamel plus的52微米和Filtek Suprem的73微米在临床上应该是一样的，为什么说“可见Enamel Plus是最佳的厚度”呢？

4 粘接材料在使用之前的加热是怎么完成的？如何保证足够的操作时间呢？

追新 128楼(回复127楼):

1：甘油即丙三醇，可以与酒精（乙醇）混溶，二者均属醇类物质，因此用酒精就可以去除甘油。

2：偶联剂定义：硅烷偶联剂实质上是一类具有有机官能团的硅烷，在其分子中同时具有能和无机质材料（如玻璃、硅砂、金属等）化学结合的反应基团及与有机质材料（合成树脂等）化学结合的反应基团。可用通式Y（CH2）nSiX3表示，此处，n=0～3；X－可水解的基团；Y一有机官能团，能与树脂起反应。X 通常是氯基、甲氧基、乙氧基、甲氧基乙氧基、乙酰氧基等,这些基团水解时即生成硅醇（Si(OH)3）,而与无机物质结合,形成硅氧烷。Y是乙烯基、氨基、环氧基、甲基丙烯酰氧基、巯基或脲基。这些反应基可与有机物质反应而结合。

我认为对于含有二氧化硅的陶瓷修复体偶联剂还是有一定的作用，但如果是二氧化锆的，偶联剂可能作用较小。但我对牙科中偶联剂的应用位置仍有疑问。树脂与偶联剂之间的作用是通过有机基团Y，而不是含有Si的一侧。如果是树脂和粘结剂之间都是有机物不需要偶联剂，含有硅的陶瓷和粘结剂之间通过偶联剂可以加强相互作用。牙齿和粘结剂之间不知是否需要偶联剂？

3：粘结剂的强度比牙齿本身和修复体都低，若粘结剂层厚，则它承受的应力较大，容易发生粘结剂层的内聚破坏。

4：用来加热树脂的仪器，请见图。意大利公司产品。

zhang_ml2006 129楼:

1 明白了，酒精就可以去除甘油，还有一个问题：树脂修复体的组织面在粘接前应该是经过喷沙的，在酒精清洁的时候是否需要注意控制力度以防止破坏喷沙形成的微小凹凸结构呢？

2 树脂粘接剂与牙体组织之间的粘接主要还是微机械的嵌合作用，目前还没有在这个界面使用硅烷偶联的报道；

3 究竟发生内聚破坏还是粘接破坏应该取决于粘接强度与树脂本身强度的对比，我觉得用粘接剂成膜厚度来衡量粘接效果的指标似乎不够科学；

4 加热的究竟是树脂本身还是粘接剂，如果是粘接剂的话，应该加热到多少度？如何保证足够的操作时间呢？

追新 131楼,132楼:

请大家看看这两张。哪位师兄再看看角度有什么改变。

产品背后的哲学与科学，有时候一两句话是无法完整表达地。大家耐心点，我会不断地上传。只要对战友有启发，心血就没有白费，如果再能引发战友们的议论，那就再好不过来！

修复后

追新 133楼,134楼135楼:

50，您对双重固化的树脂粘接剂的性能如何评价？
不太饱和的双重固化的树脂粘结剂确实粘结厚度较薄，但这并没有多大的好处。即使你做100个嵌体，也难以找到一个完美的边缘吻合。这样粘接时总会有气泡混杂在粘结界面内，粘接剂也会随着咬合磨耗而剥落。实验显示，粘接第一年后就会有15-20微米的微隙产生。如果你考虑一下各个界面的材料硬度，这一结果就不足为奇了。牙釉质为500Mpa;瓷为1000Mpa，两者之间的粘结剂为20Mpa，相差之悬殊，显然粘结剂维持不了多长时间。
Dr.Vanini做了一个实验，使用压制好的模板制作临时修复体，当临时修复材料过稀时，材料会流到各个点线角处，但在修复体处反而形成气泡。那末，我们使用厚度20微米的材料粘接100微米的间隙会不会发生同样的现象呢？

51，流体树脂用于粘接其效果如何呢？
流体树脂如双重固化的粘接剂，会产生很多气泡。这样的情况粘接的效果不会很好。气泡还会包裹住氧气，影响树脂的聚合。因此，这样达不到良好的粘接效果。

52，粘接时通常还会使用哪些辅助工具？
Dr.Vanini使用超声装置或机械震荡装置在粘结嵌体时，以去除多余的粘结剂。去除多余的粘结剂后，在修复体边缘涂布一层流体树脂。然后，每个面光固化3分钟。修整时使用橡皮轮或毡轮蘸不同的抛光膏抛光。

http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=103&id=9381406&sty=1&tpg=5&age=0

感谢楼主追新战友的无私奉献,与诸位战友的悉心参与.

91楼:楼主阐述了本贴来源:本贴是对Dr.vanini的访谈和两天的课程的部分内容。边整理翻译边上传。选择此形式也是为了便于站友们就感兴趣的话题展开讨论。

103楼介绍:Dr.Vanini意大利科莫牙科大学保存修复科教授，现在米兰开业，在米兰的山上有自己的牙科工作室。他发明了一套牙色系统并在此基础上与一家公司合作研发了一套新型的复合树脂系统；目前，国际上进行此类工作的还只有他一个人。他的牙齿美学的5层色彩理论，越来越被大多数牙医接受，同时，他也是树脂修复的解剖分层堆塑技术的发明者。他的工作室发明了测量牙色的软件，可以分析牙齿原色的组成，图像使用RGB系统进行处理，用来测量和识别4种原色：白、黄橙、棕色和兰色。由此我们可以获得牙齿的色彩图！用一名参加美因茨牙科美学会议的牙医的话来表达绝大多数的与会者的感受：“我对自己以往所做的病例有些遗憾，但我很高兴我对将来的临床工作有了新的认识和信心”。总之，他被公认为是世界牙齿美学修复的领导者之一。在课程的最后一天，公司为他研发新釉质树脂材料的工程师特意来拜访他，告诉他研发工作有了突破性进展，于是Vanini开了香槟酒和大家一起庆祝。

追新   一楼:

 这是什么形式的修复体？我个人认为，美学已经很好了。

hemu战友  三楼:

前牙树脂修复，你不说谁知道？
呵呵呵，但第一张为什么给做的龈原不一致了？
本来是一致的呀，

dentistsjw 战友 四楼:

(回复三楼)别被老外这种照片吓倒，当然能修复成这样算是很不错了！^_^
其实，第一张图术前跟术后龈缘不一致是因为照相的角度变了而已，其实这是术者刻意这样做的。因为如果不这样做的话，树脂与牙体之间的界线会相当明显，就像我们平常看到的隐裂线一样，但是当投照角度变了以后，界线会被隐藏起来（仔细看还是可以看得出来的）。^_^可是换角度会从新的角度看原来的组织，所以就会出现hemu战友所说的龈缘不一致了。^_^

追新   7楼:

有一个问题请教站友，树脂有质量差别吗？但是，价格差别还是不小呀；从修复的美学效果和结合强度两个方面来评价，差别还是显著的。那么，导致修复结果不同的因素究竟是医生的临床技术水平，还是产品的质量因素？或两者兼有。

天工开物 8楼:

(回复7楼):呵呵，树脂的质量当然有差别，虽然价格不能决定一切，但价格也在一定程度上能反应出质量的不同（没有误导你“只买最贵的，不买最好的”的意思）。

大部分的树脂应当都是丙烯酸基的，但我想不同的生产商会对树脂做一些改性。另外添加的填料也可能不同，包括填料的种类、填料的比例、填料的颗粒大小等等。还有树脂中各个成分的混合程度也会对树脂的性能有影响。这些化学成分上的不同会导致最终树脂性能的不同，例如树脂固化后的强度可能不同，修复后的美观效果可能不同。比如有些树脂能够模仿自然牙本质的荧光，有些树脂能够模仿牙釉质在切端的半透明的乳光效果，我想这些都是通过树脂本身的性质实现的。当然医生的临床技术水平也很重要，就算同样的产品，不同的人使用也会得到不同的结果。一个好的产品更需要医生细心的使用，这样才能最大程度的发挥产品的特点。

追新 10楼:

美学修复一直存在着两条技术线路，一条是瓷材料；另一条是树脂材料。听国外的同行介绍，树脂技术发展更有前途，想听听站友们的想法。

xqg1981 12楼(回复10楼):

如果能用树脂修复这样缺损程度的牙齿，尤其是前牙，那当然是最理想的，完全符合牙体保存的原则。可是目前的树脂在前牙修复仍然存在很多令人不满意的地方，比如粘结力、美观性、染色、强度等方面，这也就决定了在目前前牙修复全瓷材料占据着统治性地位。
最新的聚合瓷类材料，比如SHOFU的Ceramage是在树脂基质中填入瓷的成分，使其兼具瓷的优秀特点。而即使如此，此类材料也多用于套筒冠的饰面材料或长桥饰面及贴面修复。
所以说树脂在目前还没有达到前牙修复让人满意放心的一个高度，但是因为其相对全瓷修复牙体磨除量小的优点，树脂修复、树脂材料仍是一个非常有意义、非常值得探索的方向。

追新 13楼:

树脂有两种类形，一种是用于充填的树脂，另一种用于修复，上面的病例是使用修复用的树脂完成的。

14~20楼追新战友展示了一例切较缺损的树脂修复病例,战友对长久性提出疑问

zhang_ml2006 21楼,22楼:

我觉得不会，因为这个病例可以获得很大的釉质粘接面积，同时咬合关系也比较正常，如果医生注意操作细节、咬合关系调整得当的话，完全可能保存很长时间，我本人在修复科工作，树脂直接修复做得不太多，但是我做过的切端缺损的病例，只要有回访的基本上都用到2年以上，当然适应证的谨慎选择也很重要。

这个病例完全属于釉质粘接，釉质粘接理论早在20世纪50年代就基本上成熟了，粘接剂的选择上也没有更多的要求，无论是全酸蚀还是自酸蚀都可以获得足够的粘接强度（至少在15~20MPa），而且操作技术上相对于牙本质粘接也简单得多，因此这类病例的远期效果应该是比较靠谱的。

    我甚至有种深深的恐慌，大家的理念、想法被混淆，被歪曲，各种利益的交织、博弈，私人牙科诊所的何去何从，好像自然的到了一个十字路口。这个路口的走向，很有可能影响以后几年内牙科诊所的发展、走势。

因为，现在这个阶段，已经不是靠投资、靠技术、靠服务等任何一个方面能够“一招鲜”的走俏，出位。现在的诊所，不但要技术过关过硬，环境好，有文化气息，还要服务细致周到，有准确的定位与预期，还要有良好的团队建设与理念的支持与落实。。。。。。（老马已经在他的文章中引用过我的这个想法）。但是，在这个市场的参与者中，有既得利益者，有新进入者，大家的经营手法各异，结局自然不同。很多人混淆概念的厉害，用一句“存在的就是合理的”，就可以堵悠悠众人之口。安自己之心。

搜索了几十篇关于连锁的文章，也无从下手，因为课题太大，让我这个外行感觉到难以切入。我看了这些文章尚且如此，那些忽悠连锁之人可见信口开河居多。

想着想着，忽然豁然开朗。想到多少先写多少。从我们的牙医职业入手吧。

引子太长，见谅。

从成为一名医学生，然后成为一名口腔医学生，到口腔实习医师，医师，口腔硕士研究生，三甲医院医师，打工医师，诊所经营者，16年了。我越来越喜欢牙医这个职业，这种喜欢你可以说，牙医这个职业你需要不断的迎接挑战，不断的更新自己，不断的充实自己，不断的学习，也可以说，我可以喜欢做专业瞬间的快乐。

但是，我想这个背后有更深层的原因。现在想来，最重要的一点就是，作为牙医，我们可以有独立的人格，有独立的价值观，有独立的思想，这些可以与我们的职业很好的结合起来。在现代商业社会，或者说中国社会，已经没有什么净土可以保有我们自身的独立的人格、精神。你去做销售，做公务员，做演艺人员，做。。。。。。你都得按照那个行业有形的、无形潜在的游戏规则来办事，否则你活不下去。

牙医可以选择自己看患者的方式，可以选择在医院，或者辞职到诊所，可以选择不为患者过度医疗，在老板逼自己过度做烤瓷、附着体时选择不作，或者辞职，寻找与自己价值观相同的诊所。

牙医可以对于不同的材料、技术、流程通过学习，通过阅读外文教科书、外文文献，有自己的看法、见解，可以与其他的牙医一起讨论。

这种专业与人格上的独立性对我们这个职业是最珍贵的东西，是这个职业的灵魂所在。抛开了这种独立，牙医就不能称之为牙医，大家可以叫你商人，医商。

很多诊所的老板喜欢听话的牙医，喜欢叫做什么就做什么的牙医做属下，殊不知好的牙医都是很有性格的人，很有原则的人，如果不能从专业与服务的角度做出合理的解释，牙医是不会内心里服气老板的。作为牙科诊所的经营者必须要对牙医的这种独立人格与独立的精神加以尊重、包容、与培养。我们的牙医可以去听课、听讲座，算作上班，我来值班。因为磨刀不误砍柴功，通过学习，可以培养牙医独立思考的精神与人格特质。

我想明白了牙医的独立人格与精神，我们当然可以明白，对于一个大的诊所团队，大的连锁机构来说，是不需要这种独立人格与精神的。或者说，连锁本身是与牙医专业精神特质背道而驰的。因为这些企业的管理者或者中层管理者很容易的把这种独立精神的表现上升为对他地位与权威的挑战而对这种独立加以扼杀与摒弃。很难想象，独立人格与精神可以在这样的企业被复制、大批量的生产出来。没有专业独立精神与独立人格特质的牙医的诊所，是没有灵魂的框架，是不会长久的，存在是合理的么？我质疑。

牙医如此，具有独立精神，向往独立精神，不愿随波逐流的牙医更是如此。我能走到今天这一步，就是不想背离自己基本的从医价值观、人生哲学不断的磨砺出来。到现在我更喜欢牙医这个职业，因为我确信自己能构建出有独立人格与精神的牙医团队，他们有自己独立的看法，有自己的思想，并且可以彼此包容。

让我们拭目以待！

      4月份的北京国际修复会议美国的Marchach医生在关于PROCERA全瓷讲座中关于后牙氧化锆全瓷的防止崩瓷的办法令人耳目一新，不约而同，德国的WEBER教授在第二天的讲课中也提到了类似的解决方法。

      总体说来，其理论依据实际上来自上世纪80年代已经研究透的金属烤瓷冠的瓷需要金属支持的理论。氧化锆全瓷冠的性质实际上与金属烤瓷冠类似。如果不采用类似的氧化锆支持的方式，在全冠的近远中侧出现崩瓷的几率大增，因为饰瓷层太厚了。

     所以在几天前一位患者需要16全瓷冠修复时，我立刻把会议上的相应的技工操作照片发给了技师，期望她能按照我想要的氧化锆基底冠形式来设计内冠。如下图所示：

这颗泽康氧化锆全瓷是尤根公司的技师制作，效果很棒，达到了我要求的氧化锆颈环的效果，同时在口内很美观。我想这颗牙冠我根本不用担心它的崩瓷问题。

模型颊侧观氧化锆颈环：

舌侧设计：

咬合面观：

邻面设计：

详实的患者手册，工作很细致：

精密的品质保障卡：

试冠模型咬合面观

口内观，可见颜色非常棒：

咬合面观：

     1，牙科修复的最终决定因素（determining parameters)取决于很多因素，包括牙列形态（topography of dentition)、牙周状态（periodontal condition）等。

    2，high acceptance ------------------------low acceptance

         fixed bridges,crown----------------------RPD

    3,修复考虑的因素主要有美学、功能、花费、患者心理（esthetic  function  costs and

patients' psychology）

    4，function-------------------------esthetics（功能与美学是修复学很重要两个评价标准）

咀嚼  mastication--------------------------tooth          牙齿白色美学

发音  speech     ---------------------------gingiva      牙龈红色美学

卫生  hygiene  ----------------------------bone          牙槽骨，牙周组织

前后牙对于功能的要求都是一样重要的。对于后牙区以咀嚼功能为主，对于前牙以语言发音功能为最重要，但是对美学的要求从前牙到后牙是逐渐递减的。

   5，接下来WEBER教授展示了几个CASE：

 1） 病例一是位上前牙前突的女性患者，中年。在为患者拔除上前牙后，为患者佩戴临时固定修复体（chair side-made fixed temporary bridges），待伤口愈合后双套冠修复。

WEBER教授强调我们必须要问自己几个问题：

what is the patient problem?

what should  be done?

what does the patient want?

what can the patient afford?

     2）病例二是位总义齿的患者，在最终制作的总义齿上，技师制作了模仿患者牙周疾病的牙根略暴露处理。

     3）对于一些修复患者，可以采用短牙列概念，仅修复到6。

     6，如何增加功能与美学的结合？第一种方法是精密附着体或双套冠；第二种是种植修复

       double crowns ; presition attachments;  ball attachments; bars ;  latches(lock devices)

     7，接下来教授展示了他一例14～17精密附着体，27双套冠的病例。

       现代预成的精密附着体特点：1）非氧化金属（non-oxidizing alloy）（PT-IR）   2）可调节（adjustable）   3）exchangable可替换，教授说他20年来有五例替换

    8，关于双套冠double crown

     primary part: inner crown 内冠包括套筒冠（telescope crown）、锥形冠（cones crown） hybrid crown(在内冠近中邻面有沟，在RPD表面有栓道，有点插入式，可以准确按照牙体外形制作

    教授说他现在开始制作镍铬合金的双套冠多起来，因为由于其强度为贵金属的两倍，硬度比较高，所以可以做得体积比较小。但是最好采用电火花蚀刻来处理内冠表面。

    9，产生于附着体义齿固定部分与活动部分的问题其主要原因是由于牙周组织与口内软组织粘膜的生物机械特性不同，需要在二者间找到平衡。显而易见，口内粘膜有更大弹性。（the main problem of combined FPD/RPD derive from different biomechanical properties of the oral mucosa.)

    10，教授展示了两例双套冠基牙折裂和基牙被拔出的失败病例，其原因是患者不复查。

    11，精密附着体每6～8个月随访以确认是否重衬是必须的。

    12，研究显示，口腔粘膜与牙周膜对压力的变化曲线一致，但是口腔粘膜的变化量是牙周膜的两倍，比如口腔粘膜被压缩20微米，那么牙周膜是10微米。补偿二者之间的差异有两种方法，一种是加大基托面积，另一种是采用压力印模技术。

     13,WEBER教授谈到了老生常谈的一个问题，修复体成功的要素是以下几点的结合：正确的治疗计划，正确的修复前治疗，全面的修复规划，正确的临床步骤，正确的技师制作过程，随访。

    success of prosthetic rehabilitations:

    correct treatplanning        

   correct pre-treatment

  appropriat construction design

  correct clinical procedure

  correct technical process

 consequent recalling

   14. 教授说他的技师制作5～6回的情况比较多。

   教授讲的第二部分是关于全瓷冠的讲座。

    他展示了一个他的同事46佩戴金合金铸造冠后，46牙龈缘发生反应，他取了龈缘软组织去做金属分析，结果在软组织中找到了所有金合金中含的所有金属离子或原子，其浓度远远高于正常。具体银为270，Cr为251。其他的未记下来。换了全瓷冠后牙龈恢复了健康。

最后教授讲了一部分种植，我出去了没听好。但是后来记下了两句话：

   Surgery should follow prosthetic demands.

   牙科修复医生的工作永远是在BENEFIT /RISH/  COST三者之间为患者选择平衡。

耐洗式文牙　　这种直接“文”在牙齿上的图案不容易在日常刷牙漱口时被洗掉，为此美国一家公司专门申请了专利。

一次集会，劳瑞向同伴展示她新做的文牙。

　　如果你偶然发现朋友的牙齿上有些黑色斑点，最好不要贸然地说，“嘿！你的牙齿上有脏东西。”仔细端详你会发现，那些黑色斑点并非沾在牙齿上的巧克力，它们有可能是“猫王”埃尔维斯、米老鼠、熊猫，甚至美国总统的画像。

　　史蒂夫·霍华德算是“文牙”这门行业的老前辈，他在美国犹他州开办的公司“霍华德牙齿实验室”已有二十多年的历史。在这里工作的牙医们必须首先成为“艺术家”，拥有足够的灵感和巧手为烤瓷牙设计出风格迥异的独特图案，然后才是学习如何将烤瓷牙安全地装到客户的嘴里。

　　“文牙”是纯手工工艺，大多数的烤瓷牙是臼齿，因此为臼齿设计的花纹图案最多。首先集中精力在牙齿表面雕出图案，然后在需要的地方涂上色彩，当牙齿上的小图案完成后，将牙齿放到特殊的瓷炉上烘烤，锁住表面的色彩，最后为整颗牙加上光亮的色泽。

　　假如你不再愿意保留这些图案，去掉烤瓷牙的“文身”也非常方便。来到诊所，牙医用一个小橡胶轮在烤瓷牙表面轻轻地磨几分钟，图案便会消失。

　　对霍华德这样的老手来说，完成一颗烤瓷牙文身最短只需5分钟，复杂的图案则需要一个多小时，总体而言每颗烤瓷牙“文身”的流程不会超过半小时。根据其工艺的复杂程度，收费从75美元到200美元不等。

　　烤瓷牙上的图案五花八门：“猫王”埃尔维斯、林肯、华盛顿、米老鼠、熊猫、鹰或狼等等任何你崇拜的偶像或伟人或中意的宠物。显然，除非你愿意为自己的门牙文身，否则这些“艺术品”只能在口中若隐若现。好在大部分人并不介意，霍华德的生意一直不错，他认为这种在说话间不经意地“露”出的艺术品更显出一种低调的华丽。

　　（吴妮）

　　小图为文牙艺术家史蒂夫·霍华德的牙冠作品。他为顾客定做文有图案的烤瓷牙已有20余年，名人肖像和动物图案都比较受欢迎。“文牙”是纯手工工艺，熟练的文牙师最快可以在5分钟内完成一个简单的图案。

2，POINT 4树脂不错，VOCO的纳米树脂最好。

3，精心控制每个细节、操作

4，牙椅要干净

5，要求要苛刻

纵观国内的的强势企业，都是在细节的比拼上下过很大功夫的。企业靠战略就能挣大钱的想法是极其幼稚的，正是不注意细节的大企业病拖垮了许多大企业，诸如浪费巨大而熟视无睹，人浮于事相互推诿，对市场信息不敏感，内部各部门之间沟通障碍，员工创新动力不足等，每一个问题都会在细节上找到其理由。有位年轻人到奔驰公司要买一辆轿车，看完陈列厅里的100多辆各种车后，竟没有一辆中意。他表示想要一辆灰底黑边的车。销售员告诉他，本公司没有这种车。公司的销售部主任得知情况后十分生气，他对销售员说：“像你这样做生意只能让公司关门歇业。”销售部主任设法找到那个年轻人，告诉他两天后来取车。两天后，年轻人看到了他想要的灰底黑边车，但还是不满意，说这车不是他要的规格。经验丰富的销售部主任耐心地问：“先生要什么规格的，我们一定满足您的要求。”三天后，年轻人高兴地看到他想要的规格、型号、式样的车。可是他试开了一圈后，对销售部主任说：“要是能给汽车安装个收音机就好了。”当时，汽车收音机刚刚问世，大多数人认为汽车安装收音机容易导致交通事故，但销售部主任犹豫了片刻仍对年轻人说：“先生下午来可以吗？”。挑剔的年轻人终于从奔驰公司买走了他中意的车。他感激地对销售部主任说：“感谢您的周到服务。我想，有您这种服务态度，贵公司肯定会赚大钱的。”

　　密斯·凡·德罗是20世纪世界四位最伟大的建筑师之一，在被要求用一句最概括的话来描述他成功的原因时，他只说了五个字“魔鬼在细节”。他反复强调的是，不管你的建筑设计方案如何恢弘大气，如果对细节的把握不到位，就不能称之为一件好作品。细节的准确、生动可以成就一件伟大的作品，细节的疏忽会毁坏一个宏伟的规划。

细节决定命运，这句话对于医疗服务行业也绝不为过。随着我国经济的飞速发展，人民生活水平日益提高，医疗服务行业也必须在硬件和软件上与之相适应，硬件主要包括医疗诊治仪器以及医疗环境，软件主要是指医疗技术以及服务。在医疗硬件飞速发展儿医疗服务理念相对滞后的今天，改变服务理念，注重服务细节已经刻不容缓。看不到细节，或者不把细节当回事的人，对工作缺乏认真的态度，对事情只能是敷衍了事。这种人无法把工作当作一种乐趣，而只是当作一种不得不受的苦役，因而在工作中缺乏工作热情。他们只能永远做别人分配给他们做的工作，甚至即便这样也不能把事情做好。而考虑到细节、注重细节的人，不仅认真对待工作，将小事做细，而且注重在做事的细节中找到机会，从而使自己走上成功之路。

在口腔门诊的诊疗服务中，医疗质量和医疗安全理所应当是第一位，检验医疗质量水准往往是个长期的过程，这个我们以质量保证期限和良好的后期维护作为保证；但是只有这些往往不能让一些新的患者满意，他们在注重质量的同时，更在意的是眼前的东西，当患者初次在一个机构就诊，是抱着是怀疑和检验的态度，从机构的位置、诊疗环境、硬件设备、前台接待、医护的亲和力、诊断水平等等来确定这里是否值得信赖。其实我们需要做的就是如何让初次就诊的患者对我们的工作信任以及对我们的机构充满信心。对于初诊患者的服务，细节就显得由为重要了。以下说说本人的经验：

首先是清洁。一个医疗机构如果连清洁都无法保证，那么还如何让患者放心治疗？清洁的大部分工作由保洁工人完成，从机构的门窗、候诊区的家具、花草、地面、诊间的家具、治疗台、卫生间、办公室、技工室、更衣室、休息室等所有地方都需要定期全面清洁外加随时检查清洁。特别是地面，一块有着镜面效果的地面会让人感觉眼前一亮。反之，如果挑剔的患者发现机构不清洁的角落，还会认为我们能够在患者的口腔中保证清洁操作么？花草的养殖水平也要提高，鲜艳亮丽的植物体现的是欣欣向荣。

其次是交叉感染的防控。主要是治疗台范围内的消毒隔离。这部分工作由医生和助手共同完成。每个患者检查和治疗之前都需要在治疗期间可能会接触的地方包裹隔离薄膜，比如快慢涡轮机接口、吸引器接口、洁治器接口、喷枪头接口、探灯手柄、操作台、操作台手柄、操作台控制板等等，所有的器械都要经过清洗－浸泡－清洗－高温高压消毒（这个不详细阐述）。开始治疗要佩戴一次性橡胶手套、口罩、帽子、防护镜，并在开始治疗之后不能带着手套接触没有薄膜隔离的其他物品，这些可以由助手来操作，助手接触其他物品后不能直接接触患者口腔。完成操作后要洗手。这些隔离操作可以当着患者的面进行，也可以在醒目位置张贴隔离操作要求让患者看到，这不是表面功夫，让患者放心对于能否圆满完成治疗也有很大好处。

三是个性化关怀。也就是额外服务。每个患者都是一个不尽相同的个体，他们有着截然不同的生活习惯和身体条件，所以善于观察的医生会发现他们的需要，然后提供力所能及的服务。治疗时间比较长的患者可能会感觉冷（特别是女性），我们可以为她准备一条干净的小毛毯来保暖（一定要干净，用过要清洗）；中年以上的患者很多腰不好，治疗台上坐的时间长会很不舒服，我们可以提供一个沙发座垫放在他腰下；为患者也佩戴一副防护镜，以免水气和灯光的刺激；根据患者的喜好在治疗期间播放一些音乐，缓解其紧张和枯燥感觉；为候诊的患者提供热茶、杂志和舒适安静的候诊环境，注意杂志类型要丰富，时尚，而且要定期更新，如果拿到一本过期杂志，患者难免会联想给我使用的材料是否也可能是过期的呢？尽量抽时间和患者交流（请浏览我的文章《同意不同表，冰火两重天》http://solomon1978.blog.sohu.com/79709879.html），和患者交朋友；实行电话治疗预约、提醒复诊、定期回访、短信问候等服务；定期制作和更新保健手册，按照患者提供的地址邮寄，让患者知道，他们没有被我们忘记；如果需要上级医院会诊，尽量安排人员和上级医院预约好时间，亲自陪同患者去会诊；对于儿童患者，提供一个游戏的场所（请浏览我的文章《 您害怕看牙医么？》http://solomon1978.blog.sohu.com/83089468.html）。

四是提供现代化的诊疗设备。对于治疗台是否先进，患者并没有兴趣了解，但是如果我们给患者提供一个直观了解病情的方式，会增加他们的信任和治疗的决心。对于一些微小的龋坏，龋探测仪更能说明问题；口腔内窥镜可以让患者直观的了解平时不会注意的口腔问题；X片更是我们诊断和治疗的依据；如果患者同意，可以拍照进行术前术后对比，观察治疗效果。

很多情况下，细节决定命运；对于我们医疗行业同样如此。患者需要什么？我们能提供什么？能理解这两点，就能够让患者满意。暂时先谈这些，也请各位同行指正。

下面这个病例是防止后牙下垂病例：在后牙颊舌侧各一条

还可以用于临时牙制作固定

要点三是酸蚀后从最远牙远中或近中固定纤维，一颗牙一颗牙操作

要点四是在纤维表面增加一层树脂，包盖纤维。

这种纤维还可以用于正畸后固定，一般建议两个月做一次洁治。

松动牙固定有几种方法：

第一种是固定烤瓷牙修复，缺点是既要磨牙多，而且费用昂贵，制作不良，还不容易维护。

第二种方法是采用金属舌侧固定，缺点是一旦金属由于牙漂移脱离牙面，很难再修复。

第三种是采用活动义齿修复，缺点是不美观，而且义齿摘戴也会有创伤。

第四种是采用纤维固定。优点多

第五种是钢丝结扎法，缺点是需要磨槽。

现在这种纤维的优点是软，薄，可以作为前牙牙周病松动牙固定，还可以用作后牙牙周手术前固定，于术后6～9个月拆除。

操作要点之一是最好使用橡皮障，隔湿一定要好。

要点之二是洁治，抛光。

术前微笑像

术前口内观，可见树脂贴面颜色不佳，部分树脂贴面脱落。 

牙体预备后，已排龈, 可见牙本质颜色极深，发黑褐

上颌贴面

 上颌贴面模型观

上颌贴面舌侧观,

下颌贴面模型观

下颌贴面舌侧观

上下前牙贴面

超瓷贴面术后微笑观

上颌贴面颌面观

原文地址见：http://blog.kq88.com/u/11983/archives/2008/18813.html

激光扫描  laser passing
 热损伤区[带]  thermal injury zone
 激光切割手术  incisional laser surgery
 激光毛发移植[术]  laser hair transplantation
 铒：钇-铝石榴子石激光器  erbium： yttrium-aluminum garnet, Er： YAG laser
 钛：蓝宝石激光器  titanium： sapphire laser
 表皮细胞再生  reepithelialization
 脂肪代谢  lipometabolism, fat metabolism
 脂肪萎缩  lipoatrophy
 脂肪分解  steatolysis, lipolysis又称“脂肪水解”。
 脂肪过多症  lipomatosis
 脂肪分解酶  lipolytic enzyme
 超声美容术  ultrasonic cosmesis
 低频电疗美容术  low frequency electrotherapy cosmesis
 高频电疗美容术  high frequency electrotherapy cosmesis
 电子脂肪分解[术]  electrolipolysis
 电解脱毛  electrolytic depilation
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 冷冻美容疗法  cosmetic cryotherapy
 美容内科学  aesthetic internal medicine
 美容保健  aesthetic health care
 药物美容  drug cosmetics
 饮食美容  diet cosmetics
 针刺美容[术]  acupuncture cosmetics
 疗养美容  recuperating aesthetics
 体疗美容  physical therapeutic cosmetics
 艺术疗法  art treatment
 美容护理  aesthetic nursing
 皮肤养护  skin care
 干性皮肤  dry skin
 油性皮肤  oil skin, oily skin
 中性皮肤  neutral skin
 混合性皮肤  mixed skin
 敏感性皮肤  sensitive skin
 面膜  face pack,face mask
 软膜  soft mask
 硬膜  hard mask
 蜡膜  wax mask
 毛孔收缩面膜  pore reducer mask
 按摩膏  massage cream
 美容按摩  cosmetic massage
 文身  tattoo
 文身术  tattooing
 创伤性文身  traumatic tattoo
 美容性文身  cosmetic tattoo
 治疗性文身  therapeutic tattoo
 去除文身  removing tattoo, tattoo removal
 [医疗]美容主诊医师  [medical] aesthetic chief diagnostician
 美容就医者  aesthetic seeking patient, cosmetics seeking patient
 非医疗美容  non-medical cosmetics
 皮肤病学  dermatology
 皮肤病  dermatosis
 皮肤  skin, cutis
 角质形成细胞  keratinocyte曾称“角朊细胞”。
 黑[色]素细胞  melanocyte
 朗格汉斯细胞  Langerhans cell
 梅克尔细胞  Merkel cell
 生发细胞  germinal cell
 透明细胞  clear cell
 基底层  basal layer, stratum basale
 生发层  stratum germinativum, malpighian layer
 棘[细胞]层  prickle cell layer, stratum spinosum
 乳头层  papillary layer
 分离层  stratum disjunctum
 透明层  clear layer, stratum lucidum
 颗粒层  granular layer, stratum granulosum
 角质层  horny layer, stratum corneum
 张力丝  tonofilament
 桥粒  desmosome
 半桥粒  hemi-desmosome
 透明角质颗粒  keratohyalin granule
 角蛋白小体  keratinosome
 黑[色]素小体  melanosome
 表皮黑[色]素单位  epidermal melanin unit
 皮肤附属器  cutaneous appendages
 表皮  epidermis
 真皮  dermis
 胶原纤维  collagen fiber
 弹性纤维  elastic fiber
 网状纤维  reticular fiber
 血管球体  glomus body
 基质  ground substance
 组织细胞  histiocyte
 肥大细胞  mastocyte, mast cell
 棘层松解细胞  acantholytic cell, Tzandk cell
 表皮下基底带  subepidermal basement zone
 皮下组织  subcutaneous tissue, subcutis
 脂膜  panniculus adiposus
 [小]汗腺  eccrine sweat glands又称“外泌汗腺”。
 大汗腺  apocrine sweat glands又称“顶泌汗腺”。
 汗孔  sweat pore
 皮脂腺  sebaceous glands
 毛囊  hair follicle
 毛发  hair
 汗毛  fine hair
 毛根  hair root
 指甲  finger nail
 趾甲  toe nail
 角化过度  lhyperkeratosis
 角质栓  horn plug
 角化不全  parakeratosis
 角化不良  dyskeratosis
 棘层肥厚  acanthosis
 疣状增生  verrucous hyperplasia
 水肿  edema
 空泡形成  vacuolation, vacuolization
 网状变性  reticular degeneration
 气球样变性  ballooning degeneration
 水疱形成  vesiculation
 棘层松解  acantholysis
 坏死松解  necrolysis
 色素失禁  incontinence of pigment
 胶质小体  colloid body
 胶原均质化  homogenization of collagen
 胶原溶解  collagenolysis
 黏液样变性  mucoid degeneration
 角珠  horn peart
 微脓疡  microabscess
 核固缩  karyopyknosis
 核碎裂  karyorrhexis
 斑疹  macule
 丘疹  papule
 丘疱疹  papulovesicle
 粟丘疹  milium
 小疱  vesicle
 大疱  bulla
 起疱  vesication
 血疱  bloody bulla, bloody vesicle
 脓疱  pustule
 斑块  plaque
 结节  nodule, tubercle

Prophylaxis 洗牙 (usually just say prophy)     刮治术 scaling
deep clean 龈下刮治 (deeper than prophy, sometimes need 局麻)
local/general anesthesia 局/全麻      gingivatis 牙龈炎
tartar 牙石          dental hygienist 洗牙师 (do the above thing)    cavity 龋齿
root canal therapy (RCT)根管治疗 (very bad cavity, need to kill the nerve)
crown 牙套 (often needed after RCT to prevent tooth from falling apart)
filling 补料 (resin/composite树脂-tooth color, mercury汞-black but 耐磨)
endodontist 内科牙医 (do the above thing)   prosthodontics 镶牙牙医

露龈微笑GUMMY SMILES通常指微笑时上牙龈暴露大于3mm者，患者常抱怨笑容不雅就医。解决方法有：

1－单纯冠延长术

2－冠延长术配合贴面、冠修复

3－唇再定位术（简单、便宜、有效）

4－正颌外科

LIP REPOSITIONING的优点：

1，  快速：手术一般45‘，

2，  简单：很普通的膜龈手术

3，  效果神奇：如图

4，  恢复快：1w拆线

5，  相对经济：比冠延长加贴面便宜太多了

6，  正畸、正颌外科的有益补充

LIP REPOSITIONING的不足：

1，  手术能移动上唇的程度也是有限的，必要时需正颌外科

2，  必要时，要辅助冠延长术

术前照片，阴影区为拟切除粘膜。

术后当即和术后3m照片

病例2:术前，术后当即，术后3m照片

病例3,术前，术后3m照片。该患者合并全瓷贴面美学修复。

ArtGlass (Heraeus Kulzer)

DESCRIPTION: ArtGlass is a completely　new type of material. ArtGlass　is the only material using multifunctional　methacrylates for three-dimensional　highly cross-linked structures.　A high output strobe type light source　is needed to get the material to form　these cross-links. About 55% of　ArtGlass is Microglass filler, responsible　for its color matching and outstanding　shade adaptation. The total　filler content is only around 75%, but　when the matrix is cured, the amorphous,　highly cross linked organic　glass forms, together with the inorganic　glass and silica fillers, a homogenous,　glass like material, which we　call Polymer glass is created. ArtGlass　parameters exceed those of conventional　composites and with its tough　elastic properties, it outperforms porcelain　as well. ArtGlass has hardness　similar to enamel, flexible strength　over 50% higher than porcelain and　can be easily adjusted and repaired　intra-orally.

ArtGlass系统（贺利氏古莎公司）

概述：ArtGlass是一种全新的材料。ArtGlass是唯一采用多功能甲基丙烯酸酯以获得高度三维交叉链接结构的材料。必须采用频闪高能光源才能形成材料的这种交叉网状的内部结构。ArtGlass含有55％的微玻璃填料，因此颜色匹配性能佳。尽管总填料含量仅75％左右，但是当基质固化后，玻璃聚合体形成，具体表现为无定形的、高度交叉链接的有机玻璃与无机玻璃和硅填料颗粒形成均质的类玻璃材料。ArtGlass各项参数均优于传统的树脂，并且由于其坚韧与弹性特性，甚至由于全瓷。ArtGlass优点很多，比如其硬度与釉质类似，挠曲强度比瓷要高50％，调整容易，可以口内修补。

INDICATION: Metal-free crowns,　veneers, inlays, onlays or metal supported　crowns, bridges, and implant　supra-structures.

适应症：非金属冠，贴面，嵌体，高嵌体或金属烤塑冠、桥、种植上部结构。

PREPARATION: Preparations are　similar to porcelain preparations with　bevel or marginal steps and at least　1.5 mm of interocclusal reduction.

牙体预备：斜面与边缘预备步骤等与全瓷预备类似，咬合面至少备1.5mm

CEMENTATION: Contemporary　bonding and resin luting techniques　are recommenced. Recommended cementation　material is 2-bond and 2-　luting cement. This material increases　the bond strength because of its flexibility　and is actually made of the same　material as ArtGlass.

粘接：推荐现代树脂粘接系统。推荐粘接材料是2－BOND与2-LUTING。这种材料由于化学结构与artglass相同，会增加粘接强度。

SHADE SELECTION: Shades are　matched to both the Vita Lumin and　Chromascop shade guides.

比色：采用VITA16色比色板或Chromascop比色板。

DESCRIPTION: The Sculpture/FibreKor system unites the latest in polymer ceramics and advanced fiber　science technology allowing the laboratory　technician to create functional　and esthetic restorations. FibreKor is　a pre-impregnated fiber reinforcing

material with a modulus of rupture　comparable to non-precious alloys (approximately

1000 MPa). FibreKor is　used, in place of metal, to reinforce　single unit and three-unit bridges.　Sculpture is an advanced light, heat,and vacuum cured polymer-glass restorative　material that is built on the　FibreKor substructure. Sculpture has　an extremely low water absorption rate　(9-12mg/mm), which prevents unsightly　discoloration or staining. A　Sculpture restoration is projected to　have a wear rate similar to that of natural　dentition—less than 3 microns per　year. Studies available upon request.

Sculpture/FibreKor系统（KERR公司）

概述：Sculpture/FibreKor系统将最新的聚合瓷与先进的纤维科技结合起来，采用此系统技师可以创造出功能与美观都兼顾的修复体。FibreKor是一种预浸润的纤维，与非贵金属相比，可以增加材料的抗折能力，使其抗折强度高达1000MPa。这种纤维还可以用于替代金属，用于加强一个单位到三单位的桥体。Sculpture可以与FibreKor结合，是一种先进的光，热，真空固化的聚合体－玻璃类修复材料。Sculpture有极低的吸水率（9～12毫克每毫米），这个特点可以阻止不可预见的变色与外染色。Sculpture修复体其磨损率与天然牙列类似――每年小于3微米。相关研究还需等待。

INDICATIONS: Anterior and posterior　crowns, full coverage bridges, inlay/onlay bridges, encore bridges, inlays　and onlays. Bridges should not　exceed 15 mm in length.

适应症：前后牙单冠，全冠桥，嵌体/高嵌体桥，encore桥（纤维粘接桥＋瓷贴面，见后面的注释），嵌体与高嵌体。桥体长度不能大于15mm。

PREPARATION: Preparation is accomplished　with common, commercially　available high-speed burs. Inlays/　onlays should be prepared to avoid　undercuts or thin tapered areas to　maintain passive fit. Finish lines　should be 90°-100° shoulders or deep　chamfers. Full coverage crowns are prepared　with 360° circumferential, super　gingival shoulders. Reduction is　similar to, or slightly less than conventional　porcelain-fused-to-metal. Avoid　sharp angles, undercuts, and beveled　or “feather edge” finish lines. On crown　abutments a small 2x2x2 mm box is　added at the proximal-occlusal line　angle to support FibreKor structural　bars. Veneers are prepared, as they　would be for ceramics.　

牙体预备：牙体预备采用常规高速车针即可。嵌体与高嵌体应该避免倒凹与尖锐区以保证被动就位。边缘线采用90～100度肩台或深凹边缘。牙体预备量与常规金属烤瓷冠类似或稍有不同。避免锐角、倒凹、斜面及羽状边缘。冠基牙的邻合线角需要增加一个2×2×2mm的盒形以支持FibreKor带状纤维结构。贴面预备与瓷贴面预备一致。

CEMENTATION: Contemporary　bonding and resin luting techniques　are recommended.

粘接：需使用现代树脂粘接。

SHADE SELECTION: Shades are　matched to the Vita Lumin shade　guide.FibreKor is offered in five shades　(A,B,C, and D ranges) and two sizes.

比色：采用VITA16色。FibreKor纤维有5个牙色(A, B, C与D系列)及两种尺寸。

注解：

encore bridges实际上就是一种粘接侨，下面一段是我找到的一段解释以及病例：

One extremely esthetic type of tooth replacement is the Encore? bridge. This restoration can be used if the teeth on either side of the missing tooth do not have crowns or other large restorations. Besides being very esthetic, it does not require the dentist to grind down the adjacent teeth. The principal disadvantage is that it is not quite as solid as a conventional porcelain-to-metal dental bridge and there is a slight risk of it breaking or coming loose. It also requires a high degree of skill to place properly. Do not ask your general family dentist to place one of these types of tooth replacement. To find an expert cosmetic dentist, please visit our cosmetic dentist referral page.

In placing an Encore? bridge, the cosmetic dentist cuts a space similar to what he or she would do for a filling in each of the two adjacent teeth. Then a framework of tough, fiber-reinforced tooth-colored resin is bonded into those filling spaces, and this framework spans the space of the missing tooth. After bonding in the framework, a porcelain veneer is bonded onto the front of the framework to simulate a natural tooth. The result is extremely natural, and it is difficult to tell from the front that anything artificial is present in the mouth.

Encore bridges是一种比较美观的修复体。这种修复体可用于两侧基牙没有修复体或大的充填体的情况。 除了比较美观外，并不需要牙医磨缺牙两侧的健康牙齿。其主要缺点是不如传统的金属烤瓷桥坚固，有轻度的折裂与松动的风险，还需要牙医有很高的技巧来准确就位。不要去请你的 全科牙医来制作这样的修复体，需要找专门的牙齿美容医生。

制作Encore bridges时，牙医需要在两侧牙齿上做一定的牙齿预备以为修复体放置准备空间。然后坚固的纤维增强过的牙色树脂的桥架粘接到邻牙舌侧预留间隙。粘接好树脂桥架后，在桥架的唇侧制作并粘接瓷贴面以模仿天然牙。结果非常自然，。。。。见下面示意图。

Below is an example of an Encore? bridge case. This work was done by Dr. Gary Radz,

Here is another photograph of an Encore? bridge case.

Thi s case was supplied to us by Opus One Dental Lab in California. This patient has intact teeth on either side of the two missing teeth, which is a great indication for an Encore? bridge. These tooth replacements are not recommended for back teeth because they aren't strong enough and the bonding procedures become too difficult back further in the mouth.

The concept of the Encore? bridge is a variation of the Maryland bridge, which also bonds to the adjacent teeth, but uses a metal framework. The metal, which is placed on the back of the adjacent teeth, will darken those teeth slightly, and thus there is a problem with the esthetics of this type of bridge

You may also be interested to read about the ovate pontic technique, which makes it appear that the false tooth is growing out of the gum.

下面这个年轻女孩的12缺失病例由Gary Radz完成。

第二个12，22缺失的病例由加州的Opus One Dental Lab制作。这个患者缺牙两侧牙齿完好，这是encore粘接桥最好的适应症。这种encore粘接修复体对于后牙不十分推荐，因为强度不够，而且粘接困难。

Encore桥的概念实际上是马里兰桥的变异。区别只是马里兰桥采用金属桥架。金属用于牙齿的舌侧，可以使得牙齿微变暗，所以马里兰桥的美观上稍有问题。

本病例采用了圆形桥体技术，使得桥体好像从牙龈中长出一样。

朱亚萍 综述；朱亚琴 审校

（上海第二医科大学附属第九人民医院口腔医学院，上海200011）

［摘 要］ 根管治疗术（root canal therapy，RCT）是治疗牙髓病、根尖周病的主要方法。影响根管治疗术

远期疗效的因素较多，而RCT 前根尖周状态和根充位置是两大主要因素。

［关键词］根管治疗术；远期疗效；根尖周状态；根充位置

［中图分类号］R781. 05 ［文献标识码］A ［文章编号］1005 - 2593（2005）11 - 0638 - 03

［牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15（11）：638］

A review on the factors affecting the long - term

results of root canal therapy

ZHU Ya - ping（Department of Oral Medicine，Ninth People's Hospital，School of Stomatology，Shanghai Second Medical University，Shanghai Institute of Stomatology，Shanghai 200011，China）

［Abstract］ It is generally believed that root canal therapy is the primary technique to treat the pulpal and periapical diseases. There are many factors to affect the long - term results of RCT. The periapical status and obturation position are the two main aspects. This is a review of various factors concerned with the long - term results of RCT.

［Key words］root canal therapy；long - term result；periapical status；obturation position［Chinese Journal of Conservative Dentistry，2005，15（11）：638］

根管治疗术（RCT）是治疗牙髓坏死、根尖周病的方法，成功率在53% ～ 94. 5% 之间［1］。RCT 的成功与否存在着很多影响因素。许多学者对此进行了研究，特别是对其远期疗效的研究。WHO 规定RCT 的观察期为两年，可代表远期疗效。研究表明：RCT 前的根尖周状况和根充位置是影响疗效的两大主要因素。其它如RCT 前的牙髓状态、根管预备方法、根管消毒、根充材料、根充方法及其密合度、RCT 后的修复情况都在一定程度上对RCT 疗效有影响，而牙位、性别、年龄等无明显影响。

1 RCT 前的根尖周状况

1. 1 有无病变

根尖周病变的存在使RCT 的成功率下降8% ～30%［1 - 6］。Friedman 等［4］研究表明X 线片显示根尖部有透射影像的牙RCT 后愈合不良的可能性要比无透射影像的高四倍。SpVngberg 等［7］的研究发现：慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的患牙RCT失败率高于根尖组织正常或急性根尖周炎的患牙。

1. 2 病变范围

SpVngberg 等的研究表明RCT 结果与根尖周病变范围有关［7，8］。当病变范围W 1 mm 时，RCT的失败率就比根尖组织正常的高4. 84 倍［7］。HosXinson 等［3］还发现病变每增加1 mm，成功率就下降18%。这在许多研究中也得到证实［3，8 - 10］。

但是Sj鰃ren 等认为根尖周病变大小与RCT 的结果没有关系［4，11 - 13］。

1. 3 有无窦道

Sp2ng3erg 等［4］的研究中还发现无窦道的牙RCT 成功率明显高于有窦道的。若以根管数计算，则两者相差5. 6 倍。

5 根充位置

最理想的RCT 是充填物距离根尖孔≤5 77［11］。欠充和超充都对RCT 结果有一定影响。工作长度每减少1 77，失败率就会增加约148［5］。9:;<=7>;> 等［6］认为超充带来的危害性比欠充更大。因为超充物质的毒性可能刺激根尖周组织从而引起牙骨质、牙周膜、牙槽骨坏死［1?］；或者是在根管预备时器械超出而把残余牙髓、微生物带出根尖孔而危害根尖周组织［3］。

Sp2ng3erg 等［5］在研究中发现，对于牙髓正常和根尖周组织正常的牙，成功的根充离根尖孔的距离（ - 1. 55@ A ?. 136 77）要比失败的牙（ - ?. 5 A?. 5 77）略远（p B ?. ??5）；而在牙髓坏死和慢性根尖周炎的牙中，成功的根充离根尖孔的距离（ - ?. @@C A ?. 13 77）比失败的牙离根尖孔距离（ - 1. C4? A ?. 3 77）更近（p D ?. ??1）。故E 线片示根尖周组织正常的牙，工作长度可离根尖孔略远；而根尖周组织有病变的牙，成功的RCT 的平均工作长度比失败牙更接近根尖孔。

5. 1 RCT 前的牙髓状态

许多学者都认为牙髓有活力的患牙去髓术成功率比牙髓坏死的RCT 高［1，3，4，11，14，1@］。但也有学者认为二者疗效的影响无统计学意义［4，@］。

5. 5 根管预备方法

根管预备是RCT 中一个很关键的步骤。S7F;G 等［14］曾对根管预备最终锉做研究，结果发现最终锉较大，成功率也增加。但H><IFn<>n 等［3］研究表明最终锉较大反而降低成功率，但统计学上无意义（P B ?. 3@）。JeneIe< 和Tr>=<;:K 也认为两者并无关系。

5. 3 根管内封药

在根管预备后，封入一些药物特别是氢氧化钙，可使RCT 成功率提高［C，13］。

5. 4 根充材料

根充材料有许多种类。而目前临床使用最多的是牙胶尖。经过研究表明使用牙胶尖充填比银

尖的成功率高［14］。

3 根充方法和密合度

3. 1 根充方法

目前使用较多的充填方法是侧压充填法和热牙胶充填法。Jen:n 等［1C］实验比较发现热牙胶充填可使RCT 更密合，使根尖部的副根管封闭，但很容易超出根尖孔。侧压充填法虽然不如热牙胶充填密合，但可以通过使用封闭剂，侧压充填器等提高效果。所以充填方法对RCT 的影响在于操作者的技术、知识以及操作仪器。LrFeK7:n 等［4］也对SMGFNKer （连续挤压法- 加热垂直挤压充填法）和侧压充填法进行比较，结果发现两者对RCT 结果影响无统计学意义。

3. 5 密合度

严密的根管充填可以阻断细菌渗透到达根尖孔从而破坏根尖组织。对于根尖组织正常的牙，致密的根充使RCT 成功率提高5 倍；而根尖有病变的患牙，根充不密合会使成功率降低5?8［5］。根管封闭剂的使用，可使根充更密合，其成功率也比不用封闭剂的高出3C8［1］。

4 RCT 后的修复情况

RCT 后密封的冠修复增加RCT 的成功率［1，14］。O:P:r<I 等［16］对RCT 后冠修复和银汞或树脂修复进行比较，结果发现前者对牙齿保留更有利。QFre 等也发现冠修复延长牙齿的使用时间［14，1R］。Tr>=<;:K 等认为如果考虑根尖周状况，那么患牙愈合更重要的是RCT 的技术，冠修复技术并不是主要因素［3，5?］。而CGe=ng［C］在研究中得出冠修复与RCT 后简单牙体修复对RCT 结果影响无明显差异。

4. 1 牙位

牙位的影响一直以来是有争论的。CGe=ng［C］的研究认为牙位对RCT 有影响，上颌前磨牙、上下颌前牙的保留时间比其它牙更久，这可能与牙根数量以及磨牙行使功能有关。这个结论在其它研究中也被证实［51］。但更多的研究认为牙位对RCT无影响［3 - @，R，11，14，1@，14，55］。

4. 5 性别

性别对RCT 结果无明显影响［1，3，4. C，16，51］。Sp2ng3erg 等［4］报道女性成功率比男性高，而S7F;G等［14］的报道却表明男性成功率高于女性，但这些结果在统计学上均无显著差异。

4. 3 年龄

患者的年龄对RCT 结果也无影响［3，4，9，11，14，22］。Besse 等［23］报道老年患者的RCT 成功率略低，这可能与牙齿的生理性解剖变化有关，也可能与老年慢性疾病发病率高有关［22］。

4. 4 治疗次数

治疗次数对RCT 无明显影响［1，4，6］。但Cheung［6］指出超过2 次RCT 成功率会略降低。

4. 5 其它

冲洗方法［1］、操作者［6，17，22］对RCT 结果均无显著影响。观察时间对RCT 疗效评价有影响。由于骨组织恢复需要一段时间，所以观察时间太短会影响RCT 成功率。至少要在RCT 后1 年［6］，最好是2 年以上。Cheung 认为RCT 后4 年观察是适当的。此外，患者的全身疾病也应注意。Fouad 等［23］指出，有慢性疾病如糖尿病的患者根尖周炎发病率比正常人高，这样使RCT 的临床处理和感染控制要求更高，否则RCT 成功率降低。

（编者按：本文参阅了近年来许多英文文献，可供临床参考，如能增加国内文献更好）。

参考文献:略