去超市，不小心摔了一跤。

手腕扭了一下，万幸的是没有骨折什么的。

但是门牙摔掉了，旁边的牙也松了。

够郁闷的。

当时就给她止了止血。大概介绍了一下，后期修复的情况。

3天后，来咨询我。

说几天都没敢出门，说话也漏风。

问临时的怎么镶，先挡一下门面。

老太太表达了一下愿望：就是能挡挡门面，说话不漏风，最好是便宜点儿。

牙摔出来的很完整：

以前这个牙是突出来的，所以一下就把它给摔出来了。

检查了一下口腔的情况，牙周挺不好的。

右上2松动度比较3天前，明显好多了。但是还是比正常牙松动度大。

下前牙是一组烤瓷桥，下2——2缺失，上下牙没有任何咬合接触，覆合覆盖都很大。

和她说了几种方案。

考虑到她的咬合关系，和要求。

和她协商，就把摔下来的离体牙，切断后，牙冠部分粘结在邻牙上。

作为临时义齿。

患者表示同意。

取模型，

将离体牙的牙根部切断，然后修整，用树脂倒充填根管口。形成光滑的卵圆形龈端。

由于缺牙间隙比离体牙小，不能排进牙弓。

所以将离体牙做了修整，再就做了一些扭转。

就这样，在模型上做了一个形似于马里兰桥的，树脂+离题牙。

两侧形成树脂翼。

做出来的就是这个样子：还挺cute。

 、

树脂粘结。

考虑到制作的密合度，和粘结强度等等。

用加热的充填用复合树脂进行粘结。

粘结后正面观：

离体牙由于清洗和脱水，看起来比邻牙白一些。

近中有明显的黑三角，可以用树脂充填起来，但是考虑到自洁，还是保留了。

患者本人，和家人还是很满意的。

缺了好几天的牙又回来了。

经过与牙周医生共同会诊，为她设计了上前牙14～24冠延长术。但是由于X片检查发现上前牙牙根相对稍短，不能完全解决其露龈笑问题，只能极大改善其微笑露牙龈问题。患者同意此方案以及后续瓷贴面改善外形与颜色的方案。并且由于工作原因排除了正畸改善咬合的要求。

于2009年1月行上前牙区冠延长术。术后患者很满意改善后的牙龈状况。但是一直未有时间按照牙周医生要求复诊观察牙龈情况。见下图

口内观：

上周六才复诊要求瓷贴面修复。由于需要制作蜡牙来确认最终形态，但是患者这两天就要离开北京去拍电影，可能1个月后才可以回来瓷贴面修复，因此要求两颗近中切角缺损的上中切牙树脂贴面“临时”修复以便于电影拍摄。于是我们为她制作了11，21树脂贴面修复。取得了满意的修复效果（见下图）。现在就期待一个月后她的最终上前牙美学瓷贴面修复了。

老苏建议我把看过的书再看看，会有新的收获。

《牙体修复学新进展》，好书啊。

虽然有些年头了。05年出版的，但是里面的内容还是很经典的。

现在都在搞全瓷，美学了。哎，我就是这么一个不与时俱进的人。

看看后牙树脂充填吧。

看到书上和精粹杂志上，老外补的后牙树脂，那表面的窝沟，甚至副沟，染色等等的，做的都非常的好。

差距啊，不是一点点。

也只能一点一点的学吧。

后牙树脂充填更多的是功能上。

那些窝沟，尖脊，斜面并不是为了秀的。真是有相应的引导功能的。

做坏了，甚至能导致咬合紊乱的。

而我们往往都忽略了的。

以前看书上特纳闷的一点就是，

老外戴着橡皮障补树脂，又不能中间调合。

那么费劲做的的窝沟，调合的话，不全都没了吗？

真能做的不用怎么调合？

今天参照书上的做法，自己也补了几个牙。

都是一些简单的的病例。

是个朋友的弟弟，16岁，龋坏很多，磨牙都龋坏了，好在都不是很严重。

左下67，合面龋，有银汞充填体，周围的窝沟又坏了。

龋坏的部分都是窝沟，牙尖脊，斜面都比较完整，没有破坏。

所以在去腐等过程中，尽量保留，不去破坏。

这些尖脊对于后牙而言功能很强大。

而且这个恢复起来很麻烦。

在去龋之前，先用咬合纸看看咬合点的分布。

去净龋坏，修整。

先用流体树脂垫底充填。

上部余留0.5~1mm厚度的空间，后牙充填树脂，恢复咬合面，

因为牙尖斜面大部分保留，只需要顺着斜面做出来，形成一定的合面形态。

树脂充填后，

7的远中做了简单的调合。

用咬合纸，和术前的咬合点分布一致。

最后是抛光。

如法炮制，另一侧下6.7，基本没有调合。

图片发完了，

总结吧：

1，首先要检查，龋坏的部分的面积大小，以及部位。

面积不大的话，像这样的窝沟龋，或者中等面积的龋坏。

树脂充填应该是可以达到比较好的效果。简单，快捷，实惠。

如果真是牙尖破坏了，或者整个牙尖斜面破坏了，面积很大的话，

还是建议嵌体间接修复。

2，去腐备洞中，去净龋坏的情况下，尽量保留牙体组织。

因为牙尖斜面等等，破坏了恢复起来是很难的。

而且牙尖斜面，对后期的树脂充填的合面的形态恢复，有指导作用。

如果这些斜面破坏了，恢复的不对，严重的话，甚至能引起关节的问题。

有关这一点，北京展会上，德国的那个教授都讲过类似的情况。

3，洞缘斜面

有关后牙的需不需要洞缘斜面，是存在争论的。

我的看法是，不需要，至少合面是如此。

因为我们是要顺着牙尖斜面，用树脂恢复合面形态的。

如果预备了斜面，那斜面的角度变了，再恢复，就不容易了。

而且即使恢复了，那块的树脂比较薄弱，容易损坏，引起相应的问题。

4，分层充填，合面形态恢复。

合面形态的恢复，需要一点点的添加树脂。一般先把底层用流体树脂垫底。

这样上层余留1mm左右的空间，有利于后期充填树脂的操作。

注意一点：就是在充填的时候，不要让原有的，没有预备的牙体上有多余的树脂，否则此处必然出现咬合高点。

5，至于更深层次的，更细节的的合面形态的恢复等，还在学习中。

树脂充填，差距还有好多，继续学习中。

经过检查发现右上1切缘比左上1长约1.5mm，12～22，32～42色为A2,13，23，33，43颜色为A3～A3.5，见下图：

给Z先生的方案是：

1，首先正畸治疗，正畸可以解决患者上下前牙排列不齐的问题。不过要解决双上中切牙近远中外展隙过大问题。可能矫正完成后还需要双上中切牙树脂修复或者瓷贴面修复改外形。

2，美学蜡型试恢复双上中切牙外形，患者满意后，可以先洁治，然后美国皓齿家庭托盘漂白，漂白结束后一个月可以开始双上中切牙瓷贴面改形修复。告知患者11牙体预备后有露髓需要根治之可能。

患者经过思考，同意按照第二套方案进行。

美学蜡牙患者满意修改后外形。见下图用蜡牙翻制之石膏模型（21远中略缺损）

漂白两周患者很满意漂白效果。见下图。停止漂白。等待颜色稳定。

漂白一月后患者前牙颜色稳定（见下图）。

开始瓷贴面修复。多角度照片记录术前双上中切牙表面之纹理结构。用铅笔（此病例）描画。

牙体预备排龈后，牙本质比色照片：

11，21贴面完成粘结后5天复查照片：

微笑照：

口内照片：

黑背景照片：

侧面微笑照，可以看到两颗瓷贴面表面之纹理，与下前牙表面纹理相映成趣，达到了优良的美学效果：

上颌两中切牙唇侧有着色黄斑，影响美观。

希望能够通过简单的，经济的办法去除表面着色斑块。

通过网络找到了我们。

根据他的这个情况我们推荐了氟斑牙研磨。

术前照片：上中切牙着色比较深，位于切端位置，影响美观。其中右上中切牙比较严重，研磨之后，可能有些釉质缺损，需要树脂恢复。侧切牙也有部分着色。

术前比色，这时候牙齿未脱水，颜色比较正确。直接用在牙面固化一小块树脂，这样对树脂颜色的判断比较准确。

术后照，着色氟斑没有了。由于抛光等操作，牙齿有些暂时性的脱水，颜色显白。

类似于这种氟斑牙着色斑块。

如果要求不是太高的话，研磨还是一个不错的选择。

1，损伤微小，仅仅去除着色部分。不需要麻药。基本没有不适感。

2，费用少，疗程短。一次完成，两个牙大约一个小时左右。两个牙的研磨以及树脂恢复的费用和一个最普通的镍铬烤瓷差不多。

3，可接受的美观效果，虽然效果逊于制作精美的瓷贴面。

总体来说，研磨属于一个损伤非常微小，性价比比较高的治疗方法。

有一天做rct的时候突然脖子没法转动了，刚好患者是个按摩师，给揉了揉。后来经历了很多的手法，都无法和这个患者相比。问及他的时候，说当年家境困难，读医学院的时候为了挣钱拜师学按摩。也为了挣钱，学闲时间大量外出按摩，以至于当年非常有名气，还自创过一些手法。几年劳累后落得腰肌劳损，从此改行。

    环顾四周，突然发现周围的老师、同事多由于颈椎、腰椎、腰肌的问题无法正常工作。几年前，当我提及背部肌肉僵硬、疼痛时，有位老前辈还在奇怪，说你们从事牙医才多久，就如此多的问题。自己检讨如下：

1.身材总体属于细长型，颈椎腰椎的负担较重。

2.工作姿势上肯定有不对之处。

3.现在的口内工作已经由前辈的干尸等简单短时操作转变为精细复杂的rct。

4.工作时没定时活动身体，尤其是通常人们提到的早晨10点的太阳更是没有机会晒到。

5.休息时大量的时间在电脑前，加重了身体的疲劳。

6.没有通过积极主动的手段来消除疲劳。

    曾经因为肩部肌肉疼痛而彻夜难眠，也为此访遍了周围的按摩名医，最后总结了，按摩是被动的放松，只有通过合理的运动才能使紧张的肌肉恢复正常。一段时间选择了踢球，后来发现不行，一个是年龄不饶人，确实跑不动了，虽说大学时百米可以到12秒内；再者，自己一百八、九的体重太容易把瘦小的学生给撞坏了；另外伙伴也不好招集。其他项目也有类似情况。后来多方比较选择了游泳，每天晚上20：30步行出发，21：00到游泳馆，游到22：00，再步行40分钟回来。

    通过2个月的游泳锻炼有如下感觉，希望对咱们这些牙医有用。

1.蛙泳是对颈部、背部、腰部恢复最好的泳姿。

2.游完后的慢走更是身体、身心放松的好方式。

3.游泳前一个小时要少量进食，避免出现低血糖。刚吃了马上锻炼肯定是错误的，我通过饮食控制加游泳锻炼减了大概15斤。

4.我选择晚上去游泳，因为白天一是要上班，二来泳馆白天是运动员训练的时间不对外。其实晚上最大的好处是通过游泳远离了电脑，即使游完回家后也瞌睡了，没太大精力上网了。

5.身体得到了明显的放松，工作时的效率高多了，对患者的态度总能保持温和状态。

6.最近晚上再也不被腰背疼痛所困扰了，甚至以前老需要通过咖啡来缓解头痛的情况也少多了，我觉得主要是和颈椎等得到积极恢复有关系。

7.选择泳馆时要注意水的消毒方式，一般不可能经常换水，要是氯气消毒的最好不要去，游一段时间泳裤都会烂的。正常情况下，水是24小时过滤的，每天会补充一部分水，消毒现在要求是臭氧消毒。

    想起来以前看到的一则报道，虽然无法证实，但感受颇深，说的是一次中日技工比武，比赛初始中国选出的工人明显高出一筹，尤其是技艺上，但最后是日本的技工赢了。原因是中国工人后半程普遍体力跟不上。

    我们牙医也是如此，当你连弯腰、起床都是问题的时候，又能高质量的看好几个病人。我拿到大学入学通知时，一位老者告我说，牙医是不养老的。

    延长我们的职业生命吧。

最近右下后牙觉得有点不光滑，对镜子一看，以前做的牙少了一块。

患者希望能修理一下，我检查了一下，似乎很难。金沉积嵌体崩瓷了。

只能重新修复了。

拆除过程非常顺利，把上面的瓷磨除一些后，底下的金沉积基底很容易就下来了。和撕双面胶一样。

很完整。

洞不是很深，金沉积的密合性还是很好的，没有继发龋，就是有点残余的树脂粘结剂。

重新targis聚合瓷嵌体修复，

重新修复后，比较满意。

一些思考和分析：

患者这个金沉积修复体使用了一年，出现了崩瓷。

老苏闲下来后把我和王医生叫到一起讨论了一下。

1，瓷层过厚，患者颊尖那块的瓷层厚度超过了2mm以上。

因为金沉积的基底是均匀的0.2~0.3mm厚度.导致瓷层厚度的不均匀。

不像常规的金属烤瓷，基底厚度可以调节，来保证瓷层厚度的均匀。

一旦瓷层厚度过厚的话，就容易崩瓷。而且在功能尖，这可能是一个很重要的原因。

2，基底太软，不能形成很好的支撑

金沉积的是99.9%的黄金，厚度又薄，强度不好。

不能给于上面的瓷层提供很好的支撑。导致崩瓷。

3，金沉积的一些相关问题：

比如选择聚合瓷和铸瓷的话，因为是粘结性修复，这样力量的传导可能会更好，更均匀的把力量传导到牙体上。这一点在BPR上已经说过了。

而金沉积由于金沉积基底层的存在，力量的传导被中断，金沉积的基底又不能很好的做支撑，并且此处的瓷层又过厚，等等。

去年听课，北医的谭建国老师说过，金沉积最好不要用于磨牙。

对于磨牙还是谨慎为好。

那什么情况下可以用呢，仅仅是合面一类洞的病例，金沉积嵌体修复一种比较安全的情况。

可以做到边缘和密合。也不容易产生崩瓷。

4，金沉积的粘结，这一例嵌体是树脂粘结，但是并没有很强的粘结力。原因可能是由于纯金的稳定性很好，表面处理很难，很难形成可靠的化学粘结，大部分是靠密合性支撑着。

四环素牙的朋友，因为牙齿颜色不好而苦恼。但是对于繁多的牙齿美容方法，怎样选择呢？

我做了个总结，方便大家选择合适自己的美容方式。

四环素牙的美容方法一般有3种常用的方式：牙齿漂白，瓷贴面，烤瓷牙冠

首先要对四环素牙进行分类：轻，中，重度

还有根据牙齿排列的整齐程度分为：整齐，轻度不齐，中重度不齐

然后细分：

1，  牙齿排列整齐的，轻度的四环素牙。

对牙齿形状大小都很满意的。

这样的情况最简单，只需要改变颜色。

牙齿漂白和瓷贴面都可以解决。

牙齿漂白：可以通过2~4个疗程的漂白，牙齿的颜色一般可以提高2~4个色度。最大的优点是：对牙齿无损伤，相对更经济实惠。

费用（北京地区）：家庭漂白一个疗程1500左右，16天。

瓷贴面：对于这类牙齿整齐，或者轻度不齐的四环素牙。美观效果最好，损伤也非常小。 不会损伤到牙神经，也不会影响到发音，生物相容性非常好，不会刺激到牙龈。

2，  牙齿排列整齐的或者轻度不齐，的中重度四环素牙。

这样的情况比第一种颜色深，一般是或浅或深的灰色或者灰黑色。但是排列整齐或者轻度不齐。

首选的治疗方案是瓷贴面。效果最好，损伤最微小。

牙齿漂白对这种情况效果不佳，烤瓷牙冠的损伤又太大了。

而瓷贴面可以通过最小的损伤达到最好的效果。

主要制作程序是：设计+制作

如果要对牙齿的外形和一些轻度的不齐进行调整，需要做一个蜡型设计。这需要3天左右，制作需要7天左右。整个疗程需要10天。

有些特殊要求的，可能时间会长些。比如瑞典瓷贴面procera,因为一部分是要送到瑞典加工，然后回国内上瓷上色。所以时间较长，需要15天。

那种瓷贴面最好呢：procera对这类中重度的四环素牙，效果最好。能够在遮住牙齿颜色的情况下，显现出极佳的美观效果。

其次是铸瓷贴面，效果也非常好。再次是聚合瓷。

费用：procera为：￥4000每单位，铸瓷为2500~3000每单位，聚合瓷1200每单位。

3，  牙齿整齐或轻度不齐，但是牙齿形态不好，甚至有一些严重缺损的重度四环素牙。

这样的牙齿由于需要改变的比较多。

推荐方案：procera瑞典瓷牙冠，铸瓷牙冠。

治疗程序：术前设计+制作

术前设计3天左右，制作7天左右（瑞典瓷牙的时间15天）。

这类情况的效果：常常是非常的惊喜

4，  牙齿中重度不齐的各种四环素

通常建议矫正整齐后，在做美容修复。

如果不做正畸，勉强做了牙齿美容，

损伤会很大，效果也往往不能让人满意。

而且会导致很多相关的咬合，牙龈，发音等等问题。

总之要慎重。

33，44根管治疗后，桩冠修复。

经过充分沟通和交流，考虑患者的牙体颜色基本正常，和患者的经济承受能力决定Targis超瓷贴面及冠修复上下前牙。

患者术前微笑照片

经检查发现12，22舌侧扭转，12原树脂贴面脱落，要求重新树脂贴面暂时恢复美观。12，22牙龈过低。且有露龈笑，会影响美学修复效果。建议患者冠延长术后再行前牙美容修复。患者不愿手术，遂为患者做美学蜡牙设计。

13缺失12-14之间1.5CM间隙，23突出比较明显，美容修复中可能需要牙髓治疗。综合上述，建议患者先做正畸治疗。患者拒绝。

于是，模型分析，试着进行美学蜡牙设计，然后在口内制作临时贴面，观察效果，患者满意蜡牙外形，告知患者这个方案有三个问题需要注意：

    1，如果制作，14要改型为13，所以右上尖牙外形可能较宽，但由于患者微笑时暴露上颌尖牙也不多，问题可能不大。

    2，由于患者23过突，11，12，21，22排列过平，可能制作临时贴面后上唇会需要一段时间来适应增加的上前牙凸度。

    3，患者下颌动度较大，制作完成后需要长期戴用夜磨牙保护垫。

   患者表示接受，进行下面操作。

取原始模型照片保存，牙体预备暂冠恢复。Targis超瓷贴面制作。

一周后完成，口内试戴，采用的是VIVADENT的VENEER专用光固化套装，使用HV2色粘结剂。下图是粘结完成照片。

患者很满意最终结果，新的美学修复使得她更自信的展现微笑。

笔者之前写过一篇题为《冷光美白，想说爱你不容易》的文章，时间已经过去了一年半载。碰巧的是，最近又连续读了几篇关于冷光美白的文章，似乎大家对冷光美白还是比较喜欢。刚巧，上午又有一位某知名冷光美白的公司推销员上门，询问是否要了解一下冷光美白。我告诉他我个人不喜欢冷光美白，但是如果有客人提出要做冷光美白，我会告诉他/她，我可以做到和冷光美白一样节省时间，一样的效果，或者更好的效果，你愿不愿意试一下。如果客人非冷光美白不做，那么我可以推荐他们去别的地方来满足他们的心愿。经过我的解释，那位推销员甚至有些不解，我只能问题他是不是口腔专业的人，他回答不是，我想没必要再和他解释了，他不会明白这其中的道理的。

现在科技的发展太过迅速，生怕自己还没有更新知识，跟不上现在的发展了，也许我该再学习一下，于是，开始了我新的学习。并对原来的文章重新修订发表。

感兴趣的读者可以看一下原文章：

u/7091/archives/2007/9406.html

    我所认识的牙齿漂白

关于牙齿漂白的历史，最早的牙齿漂白有人追溯到公元前2000年，我们暂且不去看得那么远。近代的牙齿漂白，有文献记载的是1864年（Truman，1864），二十世纪六十年代，30~35%过氧化氢被用于死髓牙的漂白(Nutting and Poe, 1963)。在同一时期，正畸医生在用过氧化脲以托盘的方式放入患者口中进行牙龈炎症治疗时，发现牙齿变白了，由此开启了家用漂白的新纪元，二十年以后，首篇关于使用10%过氧化脲漂白牙齿的文献正式发表 (Haywood and Heymann, 1989)。从此牙齿美白产品犹如雨后春笋般不断涌现出来。

   关于漂白牙齿的方法和机理

    现有的活髓牙漂白方式概括起来讲无外乎两种形式，一种式家用型（at-home），另一种是诊所专业型（in-office）。

    在家用型中又分为两种，一种是在医生指导下的漂白托盘式漂白，另一种是市售的美白牙帖膜。而在诊所专业型漂白一般称其为强力漂白（power bleaching）,使用高浓度的漂白剂，用传统的漂白方式或者光激活漂白，也就是所谓的冷光美白、激光美白等等。

    家用型的漂白产品其有效成分多为浓度不等的过氧化脲，也有使用低浓度的过氧化氢的产品。

    诊所专业性的漂白一般使用高浓度的过氧化氢，一百多年来牙齿漂白的机理虽然尚不确定，但是其漂白剂的有效成份没有任何突破，而变化的只是针对其漂白效率的添加剂。

目前所认识到的漂白机理无外乎氧化反应学说，即漂白过程是一个氧化反应过程，在这个过程中有机物质，尤其是牙齿表层的生色基团（chromophores）被氧化，并持续渗入到釉质和牙本质层。（JCDA June 2005, Vol. 71, No. 6 p421）

    如何加速漂白牙齿？

为了满足一部分急于快速漂白牙齿的需要，牙医开始研究如何使得漂白反应的速度加快。要加速过氧化氢的漂白反应速度，无外乎两种途径：其一是加热方式，通过加热过氧化氢来加快反应速度，加热方式可以直接加热过氧化氢或者使用光源的辅助；其二是化学催化，其机理就是过氧化氢存在于酸性环境中可以稳定起化学结构，降低PH环境可以使过氧化氢的离解减少。当我们需要过氧化氢离解，从而起到漂白作用的时候，我们可以提高PH值，从而加快其离解速度，也就是漂白的反应速度。所谓的化学催化，就是混合提升过氧化氢PH值得东西。

1918年，第一次引入了强光源辅助以增加局部过氧化氢的温度，也就是我们说的激活反应，来加快过氧化氢的漂白反应进程。

漂白剂通过吸收一定波长的光能，通过光能转换作用，使其变为可以利用的热能（日常生活中的太阳能加热就是一个例子），从而提升过氧化氢的温度，达到加速漂白反应的目的。 这是所有光辅助漂白牙齿的原理。

为了增强漂白剂对光的吸收能力，从而提高热能的转换，生产商在漂白剂种加入特殊的着色剂，例如胡萝卜素。橘红色的胡罗卜素增加了对蓝色光的吸收，为了增加红色和红外光的吸收，细微的二氧化硅颗粒加入其中，使产品呈现浅蓝色。

      漂白牙齿真的只有冷光好？

     所谓冷光美白，也就是在使用专业型即刻牙齿美白时，在牙面上涂布美白剂后，使用有色蓝光源照射，以此来增强漂白剂的氧化反应。有色蓝光源即冷光源就是通常我们用来光固化树脂修复牙齿的LED光源，在用于漂白牙齿时光照强度做了一些调整，其蓝色光谱的波长在480～520纳米之间。

    冷光源是否可以提高漂白剂的氧化反应，提高临床漂白效果，这一问题近年来已经成为业界极具争议的话题。较早的一些资料显示冷光源可以增强漂白效果，而近年来更多的独立研究机构所进行的临床研究资料显示冷光源并没有增强牙齿漂白效果的作用。

    冷光美白只是一个代表，它代表着一类漂白方式，即光激活漂白。光激活漂白的辅助光源可以是卤素灯、氙气灯、等离子弧光灯、激光、LED二极管光源等等多种形式，冷光源只是其中的一类光源系统。

    在所有光源发射器中，只有激光可以做到单色单波长光源，而其它的光源发射系统都是从紫外线、可见光到红外线大范围多波长的光线。LED光源可以做到相对集中的光谱波长，但也不能完全做到排除其它波长的光，夹杂紫外线是难免的。

热催化漂白必然第伴随这样一个不容回避的生物学问题，那就是局部光源加热可能对牙髓所造成的损伤。Zach and Cohen 的动物实验：表明当牙髓温度升高5.5 ?C 将导致15%的牙髓不可逆损伤；当温度上升11.1 ?C 时60%的动物出现牙髓不可逆的损伤；当温度升高 16.6 ?C所有的动物出现牙髓不可逆的损伤。从此，业界将5.5 ?C作为衡量光源辅助漂白系统的一个标准底线。很多厂商都在努力使自己产品的光源系统对牙齿的加热不要触及5.5 ?C这个底线，查一下Medline最新的文献就可以发现，现在有很多研究都在检测各个系统对牙髓的温度改变。

不要被字面的游戏所迷惑，冷光源不是对牙齿没有热能效应，冷光源只是光的发射器可以产发热，而被照射的物体一定有光热的能量转换，离开了光-热转换，光源辅助漂白就根本没有意义了。但事实上，的确从一些研究报告中得出的结论是冷光源对牙髓的升温作用最小。这对牙髓生物学来讲是一个好消息，可是从加速没白效果来讲却是一个“利空”的坏消息。原因很简单因为升温不够的话，不足以对漂白剂产生加速反应的作用。伯明翰大学的Lee Hansen教授对光源辅助漂白的评价是：光源不足以产生足够的热量来加速化学反应。

     我们要清楚这样一个事实，那就是，越是短时间显效的美白产品，其对牙齿及周围组织的刺激性就越大。

    牙齿漂白的有效性取决于两个因素：1）使用产品的浓度，2）作用时间。作用时间要短，就只有提高有效浓度，反之，有效浓度低，就要求延长使用的时间。 现在也有新的研究表明，浓度并不是最重要的，而时间才是重要的因素；低浓度的漂白剂同样可以获得良好的漂白效果。（Operative Dentistry, 2007, 32-4, 322-327）

最新的研究显示，在两周以后进行比较，冷光美白和家用托盘美白的效果是一样的。

一相最有意思的研究是将患者同一个牙弓的牙齿分为两半，一边使用光源催化，而另一边不用，结果两边的牙齿漂白效果是一样的。

        CRA 临床研究显示：（借助）光源和加热不能增强美白效果。漂白剂的接触时间和浓度是漂白的关键因素（CRA Newsletter Volume 4, Issue 4, April 2000）。这项研究虽然有些陈旧，但是它是独立研究机构的权威报告而获得大家的重视和引证。

    最新的循证研究也认为光源辅助漂白的作用没有充分的依据。

有人可能会说，事实上冷光美白的即时美白效果的确不错。事实上有一部分的原因要归功于牙齿的脱水所造成的假象。这就是为什么即刻漂白效果不错，但是没过几天就有很大的改变，有些人不得不再借助传统的家庭美白方式来进一步改善结果，或者再重复冷光漂白几次来获得比较理想的结果。

另外一个问题是：使用光源辅助漂白通常都回产生比较严重的牙齿敏感，这可能与热能对牙髓的刺激损伤有关。（Yazici AR, Khanbodaghi A, Kugel G. Effects of an In-office Bleaching System (ZOOM?) on Pulp Chamber Temperature In Vitro. J Contemp Dent Pract 2007 May;(8)4:019-026）

 今天读到了最新鲜的研究报告（Photochem. Photobiol. Sci., 2009, 8, 377 - 385），读了以后觉得有点心跳。诺迪克牙科材料学院Ellen Bruzell等作了一项研究，ScienceDaily也对作者作了专访报道，结论是：光照射和不照射对于牙齿漂白没有差异；没有紫外线将无助于漂白；光照的辐射量对眼睛和皮肤的伤害是日光浴的四倍之多。看了这份报告，心理真的不是滋味。

    为什么我们很多人还在热衷于冷光美白呢？

    如果要为冷光美白一个理由的话，我想，在冷光美白的过程中，在客户眼里，人们看到了蓝色的光线，这似乎代表了高科技，给人以无限的遐想，让人产生憧憬和向往，一种强烈的体验冲动油然而生，可以全然不顾其最终所要付出的代价。

 最后引用下面的两段话来结束今天的这篇文章的结束。

    “使用冷光美白可能使患者印象深刻，但是，他们也为此付出了更多的金钱。冷光美白仪占据了诊室的空间，增加了室内的温度。（JCDA June 2005, Vol. 71, No. 6 p420）”

    “为什么要使用冷光美白呢，使用冷光美白漂白活髓牙很重要的一点是：患者期待看到（有色）光。我们的患者不是生活在壁柜里的和外界没有联系，我们的患者可以看见报章杂志上的文章，可以看见极端的美容电视宣传，在那里，他们看见了蓝色的冷光。因此，即便研究并没有确认光源可以增强美白效果，可是患者还是希望选择使用。如果没有使用冷光源，患者会怀疑他们是否得到了合理的治疗。使用冷光源对患者并没有什么坏处，重要的是使患者满意，市场营销得以展开。（Howard E. Strassler, DMD ，Vital Tooth Bleaching: An Update 06/13/8 The Baltimore College of Dental Surgery, University of Maryland Dental School） 

术前图片：侧切牙这颜色发黑，中切牙有黄斑。

根据这个朋友的情况和少磨牙的要求，

我们的治疗方案是：侧切牙进行死髓牙漂白，中切牙研磨。

虽然达不到最美观的效果，但是能够通过最小的创伤，达到一个可接受的效果。

这朋友表示接受。

死髓牙根据情况一般需要漂3次，每次间隔5~7天。

经过两次漂白换药后，对漂白后的效果很满意，希望能补上。

2次漂白换药后的效果，牙颈部还是有些发暗，好在患者是低位笑线。微笑的时候基本不暴露。

去除唇面黄斑，树脂充填。刚漂白后，树脂充填的效果不是特好。预约2周后，洁牙和重新树脂充填

死髓牙漂白：对于这种牙髓坏死等原因导致的牙齿变色，牙齿本身完好，或者缺损比较小。

效果还是不错的。虽然美观效果和制作精良的全瓷和贴面相比，还是稍逊。

优点有：

1，磨牙极少，甚至不磨牙

2，效果可接受，有部分病例的效果，甚至可以接近全瓷和贴面

3，费用相对低

4，因为磨牙极少，长期效果也很好。

最近，随着网名”人民需要_真相”的刘先生在天涯社区发表了“应当禁止镍铬重金属烤瓷牙的使用”(见http://www.tianya.cn/publicforum/content/free/1/1504109.shtml）一贴以来，各种媒体上有关于镍铬合金会导致肾病的报道越来越多，人们对此的恐慌也甚嚣尘上，一时间大有谈镍色变的意思，而作为一名工作在第一线的口腔修复科医生，我在最近的工作中也接触了很多对此充满疑虑的患者朋友。

在这个时候，我和广大的患者朋友一样，迫切希望国家有关机构，或者相关的专家学者能够给大家一个比较权威的解释，是的，人民确实需要真相！但是，和几年前高露洁牙膏中“三氯生”事件一样，我们的国家机关再一次令人失望地沉默了，而在各种来源的访谈中，那些所谓的“知名专家”也只能给出一些顾左右而言他的回答。

因此，我决定站出来，以一个“低年资医生”或者“在读研究生”的身份，把我这几天来查阅的大量关于过敏反应、镍铬合金安全性、其他牙科合金安全性以及镍铬合金导致肾病等问题的科技文献公布出来，供各位网友，特别是非医学专业的朋友了解，也希望在力所能及的范围内，就类似的问题解答大家更多的困惑。

我所查阅的文献均为发表在多种专业科技期刊上的英文文献，我会给出中文的译文，之所以不采用中文文献，是因为实事求是地讲，国内的科学研究可信性较高的不超过10%，我采用的文献，都会尽量给大家相应的链接地址，大家可以直接在网上查询其真实性。

首先，我要引用一篇发表在《Dental Materials》杂志上的科技文献：

《Dental Materials》杂志，中文名--《牙科材料》，是国际牙科材料学会（Academy of Dental Materials）的官方期刊，被很多医学科技数据库收录，具有相当的权威性。我引用的文献发表在2006年12月的《Dental Materials》杂志上，题目是“The safety of nickel containing dental alloys”，即“含镍牙科合金的安全性”，在互联网上可以看到文献摘要，URL如下：http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/dental/article/PIIS0109564105003416/abstract 。

下面是原文及我的译文：

The safety of nickel containing dental alloys

Dental materials , Volume 22, Issue 12, Pages 1163-1168 (December 2006)

Abstract
Nickel is a constituent of many dental alloys. This paper reviews mainly papers published after 1985 with regards to biological reactions to nickel in dentistry. Nickel is an allergen, but there is no evidence that individual patients are at a significant risk of developing sensitivity solely due to contact with nickel-containing dental appliances and restorations. Hypersensitivity reactions to nickel are only likely to occur with prior sensitization from non-dental contacts and even these are rare. Clinical evidence has been presented to show that small doses of nickel, e.g. from dental appliances, may induce tolerance to this allergen. The papers reviewed report low rates of release of nickel from dental alloys. Some nickel compounds, which are mildly cytotoxic, have been implicated as carcinogens by inhalation in industrial settings, but these compounds are not present in dentistry-related operations, including dental technology procedures. Nickel-containing alloys and compounds have not been associated with increased cancer risk by oral or dermal routes of exposure. It is concluded that, subject to use according to established techniques, nickel-containing dental alloys do not pose a risk to patients or members of the dental team.

含镍牙科合金的安全性

牙科材料杂志，第22卷，第12期，第1163-1168页，2006年12月

镍是一种很多牙科合金中都含有的成分的，本论文回顾了自1985年以来发表的关于镍生物安全性的文献。镍属于一种致敏原，但是没有证据表明患者可以仅仅由于接触含镍的器械或者修复体而发生明显的过敏反应。镍的接触过敏反应，往往倾向发生于以前因非口腔途径接触镍而致敏的病例，而这种情况是很少见的。临床证据表明，像牙科修复体那样小剂量的镍接触，可能引导肌体对这种致敏原产生耐受。本论文回顾的文献反映了确实有少量的镍元素可以从牙科合金中游离出来，部分镍的复合物具有轻度的毒性，而且有致突变倾向，但是这些复合物仅仅出现在工业领域，而不出现在牙科操作或者牙科技工中。当前，镍以及其复合物还没有被认定为口腔癌和皮肤癌的接触致病因素，只要遵照既有的技术程序，含镍合金并不会对医生或者患者产生健康危害。

我之所以最先引用这篇文献，是因为它是我所查到的此类文献中，发表时间最晚的一篇，基本上反映了口腔医学界在将镍铬合金这样材料大量应用了41年之后，对其作出的最新的评价，而且我也希望用这篇文献定下我本文的基调：即实践证明镍铬合金不是天使，亦非恶魔。

在讨论“镍铬合金烤瓷牙到底能不能导致肾病”时，大家应该注意几个问题：

首先，“金属元素的毒性”与“合金的毒性”是否等同？

理论上，自然环境中的所有元素，当在人体内蓄积超过一定水平时，都会表现出一定的毒性，其中又以铅、汞、镍、铬、铍等重金属因素的毒性最为明显。

但是，单一元素金属，即纯金属的毒性与合金的毒性是不同的，当几种金属元素相互混合时，它们之间就会通过化学反应形成合金（Alloy），从微观形貌来看，合金材料具有比纯金属更加稳定的晶体结构，比其任何一种组分的纯金属更坚硬、更耐腐蚀，合金中的任意一种元素都比纯态势更难以解离成金属阳离子，从而降低合金组成中的成分元素对人体产生危害的可能。

举个例子，大家都知道汞（Hg），或者叫水银，具有非常强烈的毒性，人接触汞的蒸汽可以出现严重的肾脏和造血机能损害，甚至能在短时间内夺走一个人的生命，但是当汞与银混合形成银汞合金（Amalgam）之后，就不可能表现出单纯汞的强烈毒性了，否则那么多因为用银汞合金补过牙的患者，现在恐怕就不仅仅是心慌慌那么简单了啊。
在讨论“镍铬合金烤瓷牙到底能不能导致肾病”时，大家应该注意几个问题：

其次，金属对人体形成毒害的程度，与接触人体的方式有关：

各种具有潜在毒性的金属元素到底能不能对人体形成毒害，以及需要摄进多大剂量才能形成毒害与金属元素进入人体的途径有直接的关系，人体可以通过吸入（肺）、吞咽（口腔和胃肠道）、皮肤接触、皮下埋植、腹膜接触、腹腔注射、动静脉注射等等途径接触金属，而不同的途径表现的毒害程度有非常大的区别。

例如，根据Phielepeit T, Legrum W在1989年第13期的《Arch Toxicol Suppl》上发表的《Different effects of intraperitoneally and orally administered palladium chloride on the hepatic monooxygenase system of male mice》一文，在小鼠身上所做的实验表明，如果通过口腔接触，需要摄入1000毫克/公斤体重的钯离子，才能达到杀死50%小鼠的剂量（LD50），而如果通过腹膜接触，则降低到87，而如果直接注入静脉，则只需要2就够了。

以往的对于镍的致敏性研究往往通过皮肤接触测试（Skin Patch Test），例如被广泛引用的大约有10%的女性对镍过敏的统计，就是Merck医生在1983年通过皮试获得的。这与镍铬合金烤瓷牙与人体接触的方式完全不同，非医学专业的网友往往认为口腔粘膜接触比皮肤接触更直接、更具有危险性，实际上恰恰相反，我们知道如果金属离子与皮肤接触，皮肤除了通过排汗没有其他办法将接触的金属离子清除，而进入口腔的金属离子则可以被唾液稀释，同时不断通过消化道、泌尿道排出体外，因此金属离子的蓄积要比皮肤接触缓慢，同时口腔内有大量的唾液蛋白，这些蛋白可以通过静电吸引作用结合并包裹金属阳离子，使一部分离子脱离与人体免疫系统的接触而避免过敏反应的发生，这也就是为什么我后面引用的文献中会提到：“真正对镍铬合金烤瓷牙发生过敏的比例低得惊人” 。
第三，金属对人体的毒害，与接触剂量有很大关系，即“量效关系”：

上面提到了，自然环境中的任何元素或者物质，只要超过一定的浓度或者剂量，都会表现出毒性，反过来也可以说，任何有毒物质都必须超过一定浓度或者剂量才能毒害人体。

目前医学界对于“镍中毒”的关注，更多的是对于镍的冶金工业从业人员，以及长期操作镍铬合金的牙科技师，这是因为这些人员所处的工作环境镍的浓度很高，而且他们所完成的工序也倾向于促进镍的游离，比如冶金工艺中会产生大量的硫酸镍、硝酸镍，而牙科技师则在打磨和电解抛光中产生镍的粉尘和离子。因此这些人员体内的镍含量很可能超过一定限度而导致附加损伤，而患者也好、牙科医生也好，接触的是已经加工完毕的镍铬合金，口腔内的唾液的确是电解质，但是毕竟不算强酸环境，而且咀嚼运动对合金表面的磨损与高速研磨也有天壤之别，因此真正能在口腔环境内解离的镍浓度其实是很低的。

刘先生目前所列举的文献，与口腔内的实际状况并不符合：

关注本事件的朋友可以参照我上面的介绍，回过头来再看看刘先生引用的关于“镍的毒性”的科技文献，我们可以发现大部分试验，作者都不是口腔专业的，做试验时采用的金属材料是纯态的镍金属，或者是完全游离出来的镍离子溶液，而不是专用的牙科镍铬合金，采用的方法都是直接使用镍进行体内（皮下和骨内）埋植，而不是通过口腔粘膜接触，这与实际上人体与烤瓷牙的接触方式也是完全不同的。

因此虽然这些文献都肯定了镍对人体的危害，但是这些试验的结论不能被简单地推广到口腔科学领域中来，这些试验只能证明高浓度镍对人体的危害，而不能作为镍铬合金烤瓷牙造成人体危害的直接证据。实际上我告诉大家，这几个试验考察的原本就是工业领域内镍污染对人的危害，而其他的、使用牙科镍铬合金所做的试验，根本没有得出可能危害人体健康的结论，这一点刘先生自己也承认。
关于医疗材料的安全性，理论上的推测和长期的临床观察哪一个更可信？

我们知道，镍铬合金在口腔修复领域的应用开始于1968年，目的就是为了部分取代价格高昂的贵金属，迄今为止已经有41年的应用历史，据我的保守估计，全球接受过这种合金修复的病例至少超过1亿人。

虽然镍的生物安全性一直被人们所质疑，而且在工业领域确实出现了一些镍中毒病例（接触性皮肤炎、镍源性肾损伤），但是对口腔科病例的长期观察证明，镍铬合金不会造成人体的全身性损害，甚至连对镍的过敏反应发生率也远低于大家的设想。

我推荐大家看一看美国加利福尼亚洲牙科学会（Dental Board of California）在2001年发布的一个叫做《DentalMaterialsFactSheet》的小手册，该手册对多种常见口腔材料的安全性和潜在危害作了言简意赅的总结，出发点就是指导开业牙医如何就类似问题与患者展开良好的沟通（我觉得从这一点就可以看出美国的医学会还是比较务实的），大家可以从美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的网站上自由下载该文件，地址如下：http://www.dent.ucla.edu/PatientCare/DentalMaterialsFactSheet.pdf ，在本文的最后，我将发表本手册的英文全文和我的译文全文。

以下是我从该手册上摘录下来的冠与镍铬合金的段落：

Other dental materials that have elicited significant concern among dentists are nickel-chromium-beryllium alloys used predominantly for crowns and bridges. Approximately 10% of the female population are alleged to be allergic to nickel. The incidence of allergic response to dental restorations made from nickel alloys is surprisingly rare. However, when a patient has a positive history of confirmed nickel allergy, or when such hypersensitivity to dental restorations is suspected, alternative metal alloys may be used.

另一种让很多牙医都感到担忧的牙科材料是镍铬合金，大约10%的女性对镍元素过敏，但是真正对含镍的牙科修复体产生过敏反应的发生率却很低（笔者注：10%女性对镍过敏是欧洲人通过皮肤测试得到的数据，但是口腔内唾液蛋白的存在在很大程度上降低了过敏的发生率，同时亚洲人的过敏率较欧洲人低），如果患者以前有过对镍过敏的经历（笔者注：如不能佩戴含镍金属的手表或者眼镜），那么就要考虑使用其它金属；

此外，在“美国卫生和福利部”（U.S. Department of Health and Human Services）的官方网站 http://www.health.gov/default.asp 上，也发布了该部门汇总的对于牙科材料安全性的报告，URL如下: http://web.health.gov/environment/amalgam1/appendixI-sectionIII.htm　，我再次摘录其中关于镍铬合金的评述：

Approximately 10 percent of women and 1 percent of men are sensitive to nickel (Merck Index, 1983). The extensive use of base metal casting alloys containing nickel for fixed restorations has been of major concem to the dental profession, but relatively few case reports substantiate this concern (Kalkwarf, 1984; Hensten-Pettersen, 1984; Femandez et al., 1986, Lamster et al., 1987).
大约10%的女性和1%的男性对镍过敏，因此贱金属（笔者注：贱金属主要指镍铬合金）的大量应用引起了牙医们的广泛担忧，但是只有很少的报告证明了这一担忧。
通过这两篇来自于大洋彼岸的医学同行以及政府监管部门的文献，还是可以看到医学界对于镍铬合金烤瓷牙的基本认同的，即使用含镍合金确实带来了潜在的健康忧虑，但是实际上这些忧虑并没有成为现实的威胁。
接下来，让我们来看一看镍铬合金烤瓷牙真的在欧美早就淘汰了吗？

先让我们来看看美国ARGEN公司的网站，ARGEN是世界最大的牙科合金生产商，在http://www.argen.com/index.php?id=51 页面可以看到这个公司所生产的产品经过FDA监管和认证的，而在URL: http://www.argen.com/index.php?id=23 页面上，则可以看到该公司目前有5种镍铬合金还在生产，我们知道世界上最不作为、最松散的医疗管理部门是中国的药监局，而最有作为、最严格的则是美国的FDA，说白了FDA是美国人用来保护美国人健康的，如果这5种镍铬合金能够通过FDA的批准上市流通的话，也可以从另一个角度证明它们的相对安全。

也许有些朋友会认为ARGEN虽然生产镍铬合金，但是不一定就会给美国人用，他完全可以把这些“垃圾合金”都卖到中国来呀，那就让我们再到美国最大的牙科加工厂:Continental Dental Lab (大陆牙科工厂)的网站上看看吧，该工厂的主页面是：http://www.continentallab.com/continentallab_index.cfm ，而在产品目录http://www.continentallab.com/docpage.cfm?doc_id=186 页面，介绍了Continental加工的金属烤瓷牙项目，其中我们可以看到“Our crown and bridge porcelain is compatible with high noble, noble and predominately base alloys ” ，即“我们使用的牙冠、牙桥陶瓷可以用于高贵金属、贵金属和贱金属”，而牙科工业中的贱金属主要指的就是镍铬合金，可见就连这样北美数得着的大加工厂，镍铬合金也没有完全退出市场。

我们都知道美国的劳动力成本是很高的，美国牙科加工厂的收费几乎是中国的10倍，因此只有美国本土的医生才会在这样的厂家委托加工，这些牙冠应该也都被安装到了美国人的嘴里（当然，如果有人坚持认为中国或者其他发展中国家的医生会不惜重金委托北美有名的加工厂给自己做牙的话，我也无话可说）。可见，即便在高度发达的资本主义国家--美国，还在应用镍铬合金，虽然比例一定很小，但是并不像大家想当然的认为“早就被完全淘汰了”，毕竟美国也有穷人，也有做不起贵金属烤瓷和全瓷的人。

我们再来看看刘先生提到的“镍导致IgA肾病的报道”：

其实我们口腔科医生从来不回避镍铬合金自身固有的问题，比如铸造精度差、易导致龈缘灰线等问题，但是现在的问题是：镍铬合金到底是不是又让人的肾病的能耐？

刘先生因为在网络上看到了镍导致肾病的报道后，才开始怀疑自己的肾病与镍铬合金烤瓷牙联系在一起的，他曾说过“如果将IgA nephropathy associated with dental nickel alloy sensitization作为关键词，在网上可以查到很多相关的报道” ，我不知道有多少朋友真正尝试过。

我使用刘先生提供的关键词的在Google上进行了搜索，可以获得179项相关记录，确实不少，但是如果大家仔细看一下，就会发现除了这些天来我们中国人自己发表的帖子之外，所有的记录指向的均是同一篇病例报告，该病例报告发表在《Am J Nephrol 》(北美肾病杂志) 1985年第5期第395页，中文名为《与含镍牙科合金有关的IgA肾病》, 文献摘要的URL如下：
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4061506 。

这篇文献的英文摘要以及译文如下：
IgA nephropathy associated with dental nickel alloy sensitization
Strauss FG, Eggleston DW.
We report a patient with documented IgA nephropathy in whom microscopic hematuria, proteinuria, and hypertension first occurred after placement of nickel alloy base dental crowns. Progressive proteinuria culminating in nephrotic-range proteinuria occurred parallel to increased nickel placement and dramatically resolved following nickel alloy removal. That immunologic alterations occur as a result of nickel exposure has already been suggested by the common occurrence of nickel contact dermatitis, often exacerbated by intraoral nickel placement, increased carcinogenesis in nickel refinery workers, and animal models of nickel-associated carcinogenesis. Our patient may represent an example of nickel-induced sensitization and associated IgA glomerulopathy. Further study of patients with immune-mediated glomerulopathy with attention to dental nickel exposure appears indicated.

与含镍牙科合金有关的IgA肾病

作者：Strauss FG, Eggleston DW.

我们报告的这个患者在安装含镍合金牙冠后, 出现了显微镜下可见的血尿、蛋白尿和高血压，并且含镍牙冠安装的越多，蛋白尿也越严重，高峰时出现了“肾性蛋白尿” ，在拆除这些含镍的牙冠后，症状快速地得以缓解。镍的接触性皮炎、镍冶炼厂工人癌症患病率的升高，以及镍在动物体内诱发突变等，均提示镍可能造成免疫学病变。该患者就是镍引发过敏反应以及IgA肾病的一个例子，对于镍引发免疫性肾损伤的问题还需要进一步的研究。

在这个病例报告中，确实反映了肾功能损伤与安装含镍合金牙冠（笔者注：并没有直接指明是镍铬合金）之间很可能存在联系，但是需要注意作者并没有提供该患者安装的牙冠类型和数量，也就是说没有反映患者对镍的具体接触状况，同时，由于作者是肾病科医生而不是口腔科医生，因此他们提到了镍的接触性皮炎以及镍冶炼工人的癌症发病率提高，但是就像我引用的第一篇文献--《》中提到的，这些镍的中毒并不是发生在口腔应用之中的。

除了这个病例报告以外，我在互联网上没有找到其他含镍牙科合金导致肾损伤的报道，另外，在一个冶金领域相关的“Corrosion Doctor”（腐蚀博士）网站上，当谈到镍对冶金工人危害的段落里，有这样一句话：“A case has been reported of an individual who suffered from an IgA nephropathy after placement of nickel alloy base crowns”，即“据报道曾经有一个病例在安装含镍合金牙冠后出现了IgA肾病”，我认为很可能就是指上面的那个病例，那么也就是说这1985年之前以及之后的很长时间内，并没有其他病例支持“含镍合金可以造成肾病”，或者说刘先生很可能是全球已知的第二个病例。我们知道镍铬合金问世已经有41年了，每年至少有近千万人安装这种烤瓷牙冠，那么这么罕见的发生率能够证明镍对肾脏的危害吗？

对于刘先生过敏反应和肾损伤来源的推测：

关于过敏的一般常识，大家可以到百度百科看看，里面的内容还是挺丰富的，而且也比较通俗易懂，URL如下 http://baike.baidu.com/view/188345.htm ，在这个页面里，大家可以关注一下“过敏体质”一段，尤其是我用红色标注的几行文字：
过敏体质（irritable the physique）
　　一般是将容易发生过敏反应和过敏性疾病而又找不到发病原因的人，称之为“过敏体质”。具有“过敏体质”的人可发生各种不同的过敏反应及过敏性疾病，如有的患湿疹、荨麻疹、有的患过敏性哮喘，有的则对某些药物特别敏感，可发生药物性皮炎，甚至剥脱性皮炎。但是偶尔对某种已知因素发生高反应性，不能称作“过敏体质”。
　　造成过敏体质的原因
　　造成“过敏体质”的原因是复杂而多样的，可能是因为儿童皮肤比较娇嫩,由于风吹或被日光暴晒,可以引起.因此要注意避免以上因素.另外,适当注意小儿是否吃母奶,如果吃母奶.母亲饮食不注意,吃了鱼虾可以通过母乳引起小儿过敏.这样就需要大人注意饮食.避免容易过敏的食物.如:鱼虾.蘑菇.草莓等.
过敏体质的特征
　　从免疫学角度看，“过敏体质”的人常有以下特征：
　　①免疫球蛋白E（IgE）是介导过敏反应的抗体，正常人血清中IgE含量极微，而某些“过敏体质”者血清IgE比正常人高1.000倍～10.000倍。
　　②正常人辅助性T细胞1（Th1）和辅助性T细胞2（Th2）两类细胞有一定的比例，两者协调，使人体免疫保持平衡。某些“过敏体质”者往往Th2细胞占优势。Th2细胞能分泌一种称为白细胞介素-4（IL-4）物质，它能诱导IgE的合成，使血清IgE水平升高。
　　③正常人体胃肠道具有多种消化酶，使进入胃肠道的蛋白质性食物完全分解后再吸收入血，而某些“过敏体质”者缺乏消化酶，使蛋白质未充分分解即吸收入血，使异种蛋白进入体内引起胃肠道过敏反应。此类患者常同时缺乏分布于肠粘膜表面的保护性抗体——分泌性免疫球蛋白A（sIgA），缺乏此类抗体可使肠道细菌在粘膜表面造成炎症，这样便加速了肠粘膜对异种蛋白吸收，诱发胃肠道过敏反应。
　　④正常人体含一定量的组织胺酶，对过敏反应中某些细胞释放的组织胺（可使平滑肌收缩、毛细血管扩张、通透性增加等）具有破坏作用。因此正常人即使对某些物质有过敏反应，症状也不明显，但某些“过敏体质”者却缺乏组织胺酶，对引发过敏反应的组织胺不能破坏，而表现为明显的过敏症状。
造成上述免疫学异常的根本原因常与遗传密切相关。

我本人是口腔科医生，对于过敏疾病的了解和专业的内科医生不可同日而语，但倒也不算门外汉，定义某一种物质是否属于致病或者致敏物质，必须看整个人群，或者说人群中的绝大多数是否会因之而产生疾病或者过敏反应。从刘先生的自述来看，他的IgE指标达到了383，而且同时对多种物质过敏，因此这位朋友有相当大的可能属于过敏体质，这一类体质的人，会对于很多物质过敏，或者对某些致敏物的反应程度超过一般人群，而能够造成这类人群发生过敏反应的物质，也不应该被归类于“危险物质”，因为对于绝大多数人来说，这些物质是无害的，就比如说有一些人吃海鲜会过敏，拉肚子，但是还有更多的人可以吃海鲜而不拉肚子，因此海鲜就不能被算成致敏物质。所以，我觉得刘先生很可能属于过敏体质，因此才有对镍铬合金较强的反应，但是这种比较罕见的散发病例，从流行病学角度来看，确实不能少说明什么问题。

实际上我们生活中接触到的很多物质，包括纺织品、食物、花粉甚至热水都可能引起某些人的过敏，引起过敏反应的抗原物质常见的有2000-3000种，医学文献记载接近2万种，它们通过吸入、食入、注射或接触等方式使机体产生过敏现象。如果这些物质都算作有害物质的话，我们人类就没有生存的必要了吧？

因此除了刘先生以外那么多怀疑自己的过敏患者其他的症状与镍铬合金有关，其实都只是怀疑而已，因为你只有确定你确实是在安装了镍铬合金烤瓷牙之后出现症状或者生活指标不正常，而拿掉内阁合金烤瓷牙之后个方面都得以缓解（就像国外发现的那一例gA肾病），才能断定你的症状与它有关。

而很多在做了烤瓷牙之后发生多短时间的过敏或者荨麻疹的，基本上就是非医学专业人员的误解了，因为如果你确定对某种物质过敏的话，除非你彻底脱离与这种物质的接触，否则过敏反应会一直存在，就像有的人不能带镍金属的眼镜架，脸上会起小疹子，那么必须你彻底不带，脸上的疹子才能好，而很多患者怀疑的荨麻疹在没有拿掉嘴里的烤瓷牙之前就好了，怎么可能归罪于对镍金属的过敏呢？
除了镍铬合金之外，我发现很多患者朋友还在质疑自己口腔里的其他修复材料，特别是银汞合金，甚至到了草木皆兵的地步，那么，常见的其他的牙科材料是否安全呢？

我还以前面来自于美国加州牙科学会以及美国卫生和福利部发布的两个文件，来讲解这一问题，在加洲牙科学会发表的手册上，有以下的文字内容：

1.  关于银汞合金：
There is no research evidence that suggests pregnant women, diabetics and children are at increased health risk from dental amalgam
fillings in their mouth.
没有证据表明，银汞合金会对孕妇、糖尿病人和儿童造成健康危害；

2.  关于复合树脂：
Composite resins are the preferred alternative to amalgam in many cases. They have a long history of biocompatibility and safety.
很多时候，复合树脂是银汞合金的替代品，长期的应用历史证明了它的生物相容性和安全性；

3.  关于镍铬合金：

Other dental materials that have elicited significant concern among dentists are nickel-chromium-beryllium alloys used predominantly for crowns and
bridges. Approximately 10% of the female population are alleged to be allergic to nickel. The incidence of allergic response to dental restorations
made from nickel alloys is surprisingly rare. However, when a patient has a positive history of confirmed nickel allergy, or when such hypersensitivity to
dental restorations is suspected, alternative metal alloys may be used.

另一种让很多牙医都感到担忧的牙科材料是镍铬合金，大约10%的女性对镍元素过敏，但是真正对含镍的牙科修复体产生过敏反应的发生率却很低（笔者注：10%女性对镍过敏是欧洲人通过皮肤测试得到的数据，但是口腔内唾液蛋白的存在在很大程度上降低了过敏的发生率，同时亚洲人的过敏率较欧洲人低），如果患者以前有过对镍过敏的经历（笔者注：如不能佩戴含镍金属的手表或者眼镜），那么就要考虑使用其它金属；

4.  总结：

Both the public and the dental profession are concerned about the safety of dental treatment and any potential health risks that might be associated
with the materials used to restore the teeth. All materials commonly used (and listed in this fact sheet) have been shown -- through laboratory and
clinical research, as well as through extensive clinical use -- to be safe and effective for the general population. The presence of these materials in
the teeth does not cause adverse health problems for the majority of the population.

公众和牙医都很关心牙科治疗的安全性，以及对健康的潜在影响，在这个手册中列举的常见牙科材料，通过实验室检测和临床使用，都被证明对一般人群是安全而有效的，对于绝大多数人来说，在牙齿上出现这些材料不会造成负面的影响。

接下来，是美国卫生和福利部的报告：

5.  Amalgam restorations, in general, have been considered to be either inert or only mildly irritating to the pulp or body tissues in dogs, rats, and humans

总体来讲，银汞合金修复体是非常稳定的，或者仅对牙髓或机体有轻微的刺激作用，无论对狗、大树还是人类；

6.  Approximately 10 percent of women and 1 percent of men are sensitive to nickel (Merck Index, 1983). The extensive use of base metal casting alloys containing nickel for fixed restorations has been of major concem to the dental profession, but relatively few case reports substantiate this concern (Kalkwarf, 1984; Hensten-Pettersen, 1984; Femandez et al., 1986, Lamster et al., 1987).
大约10%的女性和1%的男性对镍过敏，贱金属（主要指镍铬合金）的大量应用引起了牙医届的广泛担心，但是只有很少的报告证明了这一担忧。
也就是说，目前口腔科常见的充填材料，包括银汞合金、复合树脂、镍铬合金，当然还有贵金属，他们的生物安全性还都是被大家认可和接受的，无端地怀疑这些材料，除了让大家整天忧心忡忡或者不敢接受必要的医疗服务之外，没有任何积极意义。

人民真的需要真相！
这次的镍铬重金属事件，一方面反映了中国人民在饱受食品、药品负面曝光之后惊弓之鸟的心态，另一方面也放映了大家对于口腔卫生保健的日益重视，其实对于口腔医疗团队而言，应该将这一事件妥善处理，给广大患者一个令人放心的答复，而广大患者也应该平心静气，倾听来自于专业人员的讲解，因为日益紧张的医患关系和普遍的怀疑态度，只能让我们全体中国人民都做不了赢家。
文末，再次总结我从一个一线口腔医生的角度对镍铬合金烤瓷牙的态度：
镍铬合金是一种质量较低的烤瓷合金，从发展的角度来看，不应该成为21世纪口腔修复的主流，但是也没有必要将其妖魔化，在某些欠发达地区和人群，镍铬合金烤瓷牙仍然是必要的补充。一句话：不能因为有一个孩子因为线头窒息过，就抢走所有孩子手中的维尼小熊。

最后，衷心地祝福刘先生早日康复，也衷心地祝福每一个中国人都能在这个艰难的时代拥有健康的身体和坚强的心！

上传美国加利福尼亚牙科学会文件译文：

DentalMaterialsFactSheet.doc (43.5k)