作为临床工作了十多年的一名牙医，经历了专科医院读研、公立综合医院口腔科工作、为私立牙科诊所服务到今天成为一名小小的开业牙科医生。我知道我人微言轻，这篇文章不会改变什么，但是作为整个中国医务界的一分子，整个医务界的伤痛会让我流泪，会让我彻夜难眠，因为我来自于你们。同时，作为一名家里有孩子的父亲，有老人的儿子、女婿，我同时也作为患者家属出入于北京各大医院。总感觉自己得做点什么。如果能引起哪怕几位医生、几位患者朋友的共鸣，能更通透的看待我们，足矣。

在开始前，我想有几点共识我们需要设定，否则这篇文章毫无意义。

第一，               所有讨论的问题都是基于这位医生是善良的、真诚的、有责任感的人。存在过度医疗行为的商业机构与医生不是我关注的。

第二，               所有讨论的问题都是基于就诊的患者是正常求诊的患者。

好吧好吧，闲话少叙，开始吧。

记得12年前，在北大口腔医院修复科读研究生。经历了自己人生第一次被患者告到医务科的经历。事情是这样的：

某早，接待一位约30多岁女性患者，右下4和5简易桩冠修复，要求更换。患者来自南方某城市，特意来北京求诊。我为她做了详细的口腔检查，她问了一句“医生，我想看右下的牙，你为什么要检查我全口的所有牙齿？”我做了回答，告知这是我们的医疗常规，（那时自己还没有上升到患者知情权的告知高度去解释此事。）常规建议她去拍了牙片。回来后，看到牙片，告知她的方案，两种可能的结果，一种是拆旧的假牙冠，牙根条件不好，留不住，需要拔牙后修复。另一种是牙根可以保留，根管治疗后继续修复。她表示同意。我操作，拆了旧的建议桩冠后，发现牙根表面破坏很严重，只能拔除。这些所有的过程，包括拆牙冠前所有的诊治可能都在病历有记录（前面的每一步都在当时修复的老师的指导下进行）。这时，我开收费，检查，拆冠费用等好像记得是60多元。

这时她问我，你拆了我的牙冠，做不成新的牙冠了，你还会收我费用。然后她出门扬长而去。过了约20分钟，医务科的YU老师就来了。患者投诉我了，第一个投诉的内容就是，我检查了全部的口腔牙齿。然后就是拆冠收费的问题以及在整个过程中的不满。YU老师在了解了我的情况，以及询问指导老师，得知我整个诊疗过程符合流程常规后就回去和她交涉去了。后来得知，这位女士最后的诉求是要求医院免费为她镶两颗最贵的贵金属烤瓷牙冠。

事情过去很久了，但对我而言依然历历在目。尽管当时，我是在全国口腔最好的学府之一，北大口腔医院读研，为患者服务，我的整个诊疗行为，包括相应检查判断、术前告知义务、临床操作等等都没有问题，是合乎规范的，没有问题的，但是为什么还会出现这样的患者的不理解？

为什么她会潜意识以为我为她检查全部牙齿是为了赚更多的钱？她却不明白，这是每一位医学生在临床实习前就被告知的一项医生应有的义务：患者有对她的口腔情况有知情的权力，我们不仅要解决患者的主诉牙齿的需求，还需要把所有存在的问题列出来，这是告知义务。

就好像我们去医院看大内大外，医生为我们开具各种血常规、尿常规、胸片、核磁共振检查。。。。。患者会认为医生是在赚他的检查费，不会认为是在为他排除可能的病症。（这里排除过度医疗的情况）不会认为医生和医院是在被医疗举证倒置逼得必须留存自证清白的证据。

为什么医生和患者之间有这么大的天然的鸿沟？我一直百思不得其解。

后来，研究生毕业有幸服务于北京同仁医院口腔科，由于有以前被告的经历，在诊疗中小心翼翼，每位患者都多说几句话，在供职的两年期间，没有被患者告过。

但是一天我愤怒了。主任让我制订一下口腔修复专业的价格申报备案。当我拿到让很多医生痛恨的10年、20年不变的医保制定价格目录，大红本、大绿本。其中规定的医生的每小时技术服务价格，换句话说，人力成本。是每小时5元。大家看明白，是5元，不是50元，更不是500元。我从这个价格中读到的是屈辱、愤懑又那么无奈。

我辞职了，在私立牙科诊所为患者服务。但是在为患者服务的过程中，我发现自己还是有不足。比如按照自己在公立医院的思路一味的给患者介绍他的病情，提供给他的方案，他接受的少。为什么呢？

两年后，我明白了自己的问题，缺乏与患者足够的沟通。这种沟通包括你对患者的尊重，对他的诉求的深刻理解，与他的良好互动。

根子在我从未从患者的角度去思考问题，从未考虑他思考什么，害怕什么，希望怎么样。而这点，对于智商、情商都不高的我来说，以前的教育从没有讲过，我得自己去体悟。后来，看到一句话，我震惊了：牙科是爱的艺术。我们从未想过如何去爱我们的患者，只是想得如何解决他们的病痛。

从患者的角度思考问题之后，我发现，患者的要求其实有时可怜的很，希望能够有个能负责任、真诚的、真正关心他的病情，不是关心他的口袋的医生。

我们看看我们的患者真正的需要什么呢？

他首先需要的是安全，是诊疗过程的安全，不会受到额外的伤害，不会受到交叉感染，他更看重的是责任感。你可以不是最优秀的医生，但是责任感最重要。他最痛恨的是哪怕一点点的小的问题，医生也赶快推脱责任。其次，他需要的是尊重与体贴关爱。希望医生能和他哪怕多说一句话，多解释两句，多问两个问题，语气能够和善一些，最不可忍受的就是在那里排队了一上午，医生两三句话就让他回家，或去做检查。（当然这不是医生的错）。最后，他需要的是医生提供给他的方案是真实的，不是过滤了的，不是过度医疗的。

从医生的角度，他觉得他为患者准确的诊治病情，得出方案，进行诊疗，OVER了。这是他的责任。他觉得对患者很好很好了。其他的他不愿考虑与讨论。没办法，我在同仁医院，一上午10个普通号，三甲内科的同行一上午至少五六十个号。他已经被变成了机器，不是自由的人。你怎么要求机器人会给你以爱呢？更没有人性的是现在还要求365天门诊，万恶的主管部门与体制，你不能让这些拿着卑微收入（相比社会总体平均水平）的人，吃糠咽菜，同时要挤出优质的奶啊。每次听到以前眼科朋友和我提及的同仁眼科医生的自嘲：女人当男人使，男人当牲口使。和某位女医生值班值得累到流产，每一个有点点良知的人，我想一定会反思。我像被媒体注了狗血一样的痛恨医生的人，那些在这项调查中投了高兴票的，是否内心难安，我真的那么恨他们么？

现在每次有患者坐在我的牙科诊椅上向我抱怨医院医生不解释清楚，不体贴爱护他，不。。。。我都要和她算个算术问题。如上所说，我在公立医院一上午10个普通号。早晨8点到12点240分钟有效工作时间，除以10个号，那就是每位患者24分钟。你想想，在我们诊所我们现在已经沟通了这么长时间。在医院可能么？你不觉得医生已经是被绑在机器上的小零件么？他能有自由的关爱与人性表达给你么？

世界范围内，优质的医疗资源本来在哪个国家就都是稀缺的。都是管理困难的。中国可能现在存在的不是医患关系问题，是医疗体制的改良与医患双方利益的梳理问题。

现状的后果就是：一个正常的患者诉说他的需求，一个正常的医生诉说他的判断与方案，我们的教育很少教育医生去从患者的角度去理解，去阐述，去求得共识，关注病多于关注人。是最大的失败。双方切入点不同，理解的路径不同，最后变成了两条平行线，没有了交集。

够了够了，现在的医患关系，医生就好像在体制内被约束、按照旧有教育体系培养起来的缺乏爱的表达，现有的体制也无法让他有时间去表达的男孩，患者好比那个在那里很受伤害的女孩，很惊恐，很没有安全感，很不相信，很不信任。男孩一个劲的说，我有责任感，我会照顾好你，我很有经济实力（技术），我会治好你的病。女孩却在心里说，你不懂我的心，我希望你能在乎我的感受，在乎我的过程体验，关心爱护我，希望你能诚实、真诚、说真话，有责任感，用你的行为去证明，而不是用口头。

医生与患者，男孩和女孩，好像两条相向行驶的列车，他们有同一个目标，但是在相交的一刹那，心的距离却擦肩而过，永远不会有交集。

医生与患者，男孩和女孩，两条永不相交的平行线。

男孩在想，她为什么没有接受我？女孩在想，他为什么没有在乎我的感受？

（后记：一直以来，我一直有个梦想，我们医生可以像国外的同道一样，是这个社会最受尊敬的人之一，是最聪明的人来从事这个行业，他们付出自己的专业努力，含辛茹苦的学习，回报丰厚。患者如我的家人朋友。现在看来，短期内也只是个梦

很庆幸自己能够从事的职业是自由化程度、市场化程度可能最高的牙医，是最需要服务感的医疗专业。能够让我跳出以前自己的思维，不再把患者看作我可以单方面施加影响的病人。）

  患者：JIANG     女   

  患者就诊时上前牙2-2近远中邻面龋，21,22因龋牙髓炎根管治疗后。X片示：恰填。牙体出现不同程度的变色。就诊要求上前牙冠修复。

  患者对牙齿形态要求略有改动，希望切端1/3稍内收，整体感觉要饱满，圆润些。颜色尽可能一致。

  计划：1、将对21、22进行死髓牙漂白

        2、邻面龋洞充填

        3、纤维桩树脂修复缺损

        4、牙体预备11,12铸瓷冠21,22铸瓷贴面修复

  治疗前口内照片：

死髓牙漂白后：

牙齿颜色接近正常

戴牙后口内照片：

微笑照：

试戴粘接后患者非常满意！

氟斑牙

是由于牙齿发育过程中，牙齿发育过程中，饮水中的氟含量过高导致的牙齿釉质发育不全。往往表现为牙齿有黄斑，白斑，甚至缺损等症状。

很多患者网上搜索，咨询治疗方法。网络上的说法不一。而且个别商家把治疗方法说得很玄妙，难辨真伪。

我作为一个牙医，根据各种氟斑牙的特点，首选的治疗方法和优缺点，进行了一个总结。希望能对大家有帮助。

氟斑牙按照症状分为：轻度，中度，重度，三类。

治疗办法主要有：

牙齿美白，微研磨，瓷贴面（树脂贴面），烤瓷牙（全瓷牙）四类。

第一类，轻度氟斑牙

牙齿整体颜色还可以。就是有些黄斑，白斑。面积不大。往往在门牙上，影响美观。

这种的治疗方法比较简单。

主要治疗方法：

1，牙齿美白 或 微研磨。

对于要求不是也特别高的，就是希望消除黄斑，白斑。效果非常好。

优点：损伤非常微小，对健康牙齿几乎没有损伤，几乎没有什么不适。费用也不高。

第二类：中度氟斑牙

牙齿有轻度或者缺损很少，就是大面积的牙齿颜色发黄，黄斑。有时候是上牙更多。

对于牙齿美观，要求非常高的。希望有一口亮白齐整的牙齿的。

主要治疗方法：

1，瓷贴面、树脂贴面

瓷贴面的美观效果非常棒。感觉会很好的。

优点：损伤小，效果好。

缺点：对医生技术要求较高。瓷贴面是一个技术含量较高的操作，牙齿预备，粘结都要求较高。

第三类：重度氟斑牙

牙齿有缺损，有些甚至磨损的比较严重了。颜色黄的也很厉害，甚至 有部分已经发暗发黑。

主要治疗方法：

1，烤瓷牙（全瓷牙）

修复效果非常好，

优点：美观效果好，

缺点：整个过程比较复杂，需要备牙，取模，咬合的记录，精确性要求很高，过程中对牙龈的保护。对医生的美学修复水平等是个考验。做好了会很好，做不好了也会比较悲剧。

 查：冠边缘于龈下约有2mm以上，欠密合。牙龈红肿，探出血，溢出龈沟。

蜡型设计如下：

患者对蜡型满意实施口内拆冠， 牙周治疗，龈缘修整后，暂冠修复，E.Max铸瓷修复。

试戴后口内照：

微笑照：

患者很满意，开心的笑了！

经过与C先生沟通，为患者选择了美观性较好的烤瓷贴面进行美学修复。具体见下多图。

C先生修复前微笑照片：

术前口内牙齿照片，可见两颗门牙黄斑，牙面烟斑：

简单喷砂洗牙后照片：

两颗门牙牙颈部表面纹理照片，供制作技师参考：

术前门牙铅笔涂布显示表面形态照片，供技师制作参考：

烤瓷贴面在模型上就位后舌侧观，可见半透明的切缘很自然：

两颗门牙烤瓷贴面在模型上就位后照片：

两颗门牙烤瓷贴面粘接后即刻微笑照片由于局部麻醉未全消失，唇的动作略不自然：

两颗门牙烤瓷贴面粘接后即刻口内观：

两颗烤瓷贴面稍暗视野看表面纹理：

烤瓷贴面即刻粘接后黑背景照片：

说明：烤瓷贴面由于其独有的逐层瓷粉堆积雕塑效果，牙齿表面制作可以极其自然，层次感更逼真。



感谢启点义齿都本晖技师的精心制作。

经过与苏医生的交流。初步确认从右上4到左上4，右下4到左下4共计16颗微笑、交谈暴露的牙齿进行修复。经过术前美学蜡牙确认牙齿形态，Y女士满意蜡牙效果。开始行两颗上侧切牙牙冠，其他牙瓷贴面美学修复。经过颜色色板比对，Y女士选择比较白同时比较自然的1M1+OM3颜色作为自己修复体的颜色。

由于Y女士牙齿本身四环素底色较浅，直接用伟瓦登特VENEER LINK专用树脂粘接剂HV3色粘接。详细见图示：

Y女士美学修复前微笑照片：

Y女士美学修复前口内牙齿照片，可见前牙树枝贴面外形圆钝，不美观：

Y女士瓷贴面修复前美学蜡牙照片：

Y女士瓷贴面修复中磨除旧树脂贴面后牙齿照片：

Y女士瓷贴面粘接后微笑照片：

Y女士瓷贴面粘接后口腔内牙齿照片：

点评：

轻中度四环素牙瓷贴面美学修复前牙可以取得比较理想的美学效果。

经过与患者的交流，Y女士希望仅美学修复前牙，后牙修复以后再考虑。为Y女士选择了铸瓷三代美学瓷贴面与铸瓷冠修复。取得了令Y女士满意的效果。她又可以开怀的笑了。

术前微笑：

术前牙齿正面相：

术后微笑：

术后牙齿正面相：牙齿整体比较自然通透，充分展现了铸瓷材料的美学优点

去超市，不小心摔了一跤。

手腕扭了一下，万幸的是没有骨折什么的。

但是门牙摔掉了，旁边的牙也松了。

够郁闷的。

当时就给她止了止血。大概介绍了一下，后期修复的情况。

3天后，来咨询我。

说几天都没敢出门，说话也漏风。

问临时的怎么镶，先挡一下门面。

老太太表达了一下愿望：就是能挡挡门面，说话不漏风，最好是便宜点儿。

牙摔出来的很完整：

以前这个牙是突出来的，所以一下就把它给摔出来了。

检查了一下口腔的情况，牙周挺不好的。

右上2松动度比较3天前，明显好多了。但是还是比正常牙松动度大。

下前牙是一组烤瓷桥，下2——2缺失，上下牙没有任何咬合接触，覆合覆盖都很大。

和她说了几种方案。

考虑到她的咬合关系，和要求。

和她协商，就把摔下来的离体牙，切断后，牙冠部分粘结在邻牙上。

作为临时义齿。

患者表示同意。

取模型，

将离体牙的牙根部切断，然后修整，用树脂倒充填根管口。形成光滑的卵圆形龈端。

由于缺牙间隙比离体牙小，不能排进牙弓。

所以将离体牙做了修整，再就做了一些扭转。

就这样，在模型上做了一个形似于马里兰桥的，树脂+离题牙。

两侧形成树脂翼。

做出来的就是这个样子：还挺cute。

 、

树脂粘结。

考虑到制作的密合度，和粘结强度等等。

用加热的充填用复合树脂进行粘结。

粘结后正面观：

离体牙由于清洗和脱水，看起来比邻牙白一些。

近中有明显的黑三角，可以用树脂充填起来，但是考虑到自洁，还是保留了。

患者本人，和家人还是很满意的。

缺了好几天的牙又回来了。

经过与牙周医生共同会诊，为她设计了上前牙14～24冠延长术。但是由于X片检查发现上前牙牙根相对稍短，不能完全解决其露龈笑问题，只能极大改善其微笑露牙龈问题。患者同意此方案以及后续瓷贴面改善外形与颜色的方案。并且由于工作原因排除了正畸改善咬合的要求。

于2009年1月行上前牙区冠延长术。术后患者很满意改善后的牙龈状况。但是一直未有时间按照牙周医生要求复诊观察牙龈情况。见下图

口内观：

上周六才复诊要求瓷贴面修复。由于需要制作蜡牙来确认最终形态，但是患者这两天就要离开北京去拍电影，可能1个月后才可以回来瓷贴面修复，因此要求两颗近中切角缺损的上中切牙树脂贴面“临时”修复以便于电影拍摄。于是我们为她制作了11，21树脂贴面修复。取得了满意的修复效果（见下图）。现在就期待一个月后她的最终上前牙美学瓷贴面修复了。

老苏建议我把看过的书再看看，会有新的收获。

《牙体修复学新进展》，好书啊。

虽然有些年头了。05年出版的，但是里面的内容还是很经典的。

现在都在搞全瓷，美学了。哎，我就是这么一个不与时俱进的人。

看看后牙树脂充填吧。

看到书上和精粹杂志上，老外补的后牙树脂，那表面的窝沟，甚至副沟，染色等等的，做的都非常的好。

差距啊，不是一点点。

也只能一点一点的学吧。

后牙树脂充填更多的是功能上。

那些窝沟，尖脊，斜面并不是为了秀的。真是有相应的引导功能的。

做坏了，甚至能导致咬合紊乱的。

而我们往往都忽略了的。

以前看书上特纳闷的一点就是，

老外戴着橡皮障补树脂，又不能中间调合。

那么费劲做的的窝沟，调合的话，不全都没了吗？

真能做的不用怎么调合？

今天参照书上的做法，自己也补了几个牙。

都是一些简单的的病例。

是个朋友的弟弟，16岁，龋坏很多，磨牙都龋坏了，好在都不是很严重。

左下67，合面龋，有银汞充填体，周围的窝沟又坏了。

龋坏的部分都是窝沟，牙尖脊，斜面都比较完整，没有破坏。

所以在去腐等过程中，尽量保留，不去破坏。

这些尖脊对于后牙而言功能很强大。

而且这个恢复起来很麻烦。

在去龋之前，先用咬合纸看看咬合点的分布。

去净龋坏，修整。

先用流体树脂垫底充填。

上部余留0.5~1mm厚度的空间，后牙充填树脂，恢复咬合面，

因为牙尖斜面大部分保留，只需要顺着斜面做出来，形成一定的合面形态。

树脂充填后，

7的远中做了简单的调合。

用咬合纸，和术前的咬合点分布一致。

最后是抛光。

如法炮制，另一侧下6.7，基本没有调合。

图片发完了，

总结吧：

1，首先要检查，龋坏的部分的面积大小，以及部位。

面积不大的话，像这样的窝沟龋，或者中等面积的龋坏。

树脂充填应该是可以达到比较好的效果。简单，快捷，实惠。

如果真是牙尖破坏了，或者整个牙尖斜面破坏了，面积很大的话，

还是建议嵌体间接修复。

2，去腐备洞中，去净龋坏的情况下，尽量保留牙体组织。

因为牙尖斜面等等，破坏了恢复起来是很难的。

而且牙尖斜面，对后期的树脂充填的合面的形态恢复，有指导作用。

如果这些斜面破坏了，恢复的不对，严重的话，甚至能引起关节的问题。

有关这一点，北京展会上，德国的那个教授都讲过类似的情况。

3，洞缘斜面

有关后牙的需不需要洞缘斜面，是存在争论的。

我的看法是，不需要，至少合面是如此。

因为我们是要顺着牙尖斜面，用树脂恢复合面形态的。

如果预备了斜面，那斜面的角度变了，再恢复，就不容易了。

而且即使恢复了，那块的树脂比较薄弱，容易损坏，引起相应的问题。

4，分层充填，合面形态恢复。

合面形态的恢复，需要一点点的添加树脂。一般先把底层用流体树脂垫底。

这样上层余留1mm左右的空间，有利于后期充填树脂的操作。

注意一点：就是在充填的时候，不要让原有的，没有预备的牙体上有多余的树脂，否则此处必然出现咬合高点。

5，至于更深层次的，更细节的的合面形态的恢复等，还在学习中。

树脂充填，差距还有好多，继续学习中。